ביטוח תאונות אישיות לתלמידים

ילד שנפגע במסגרת חינוכית: שתי עילות תביעה אפשריות

הילדים שלנו נמצאים מדי יום במסגרת חינוכית – בגן או בבית הספר. הם משחקים, לומדים ויוצאים לפעילות מטעם המוסד החינוכי, במקום אחר.
להורה שילדו נפגע ולומד במסגרת החינוך החובה קיימות לרוב לפחות שתי עילות תביעה – אחת לפי ביטוח תאונות אישיות לתלמידים והשניה תביעה נזיקית בגין רשלנות.

מה חשוב לדעת בנוגע לביטוח תאונות אישיות לתלמידים?

בחוק חינוך חובה (1949) נקבע כי מי שזכאי לחינוך חינם יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות באמצעות רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד.
תשלום עבור ביטוח תאונות אישיות נגבה במסגרת תשלומי ההורים לגן או לבית הספר ויתרה מכך, בישובים בהם גובה הרשות המקומית את דמי הביטוח ישירות מההורים, חל איסור לגבות את דמי הביטוח גם מהגן או בית הספר.

חוק ביטוח הבריאות הממלכתי התשנ”ד – 1994, מקנה לכל התושבים  את הזכות לקבל שירותי בריאות באמצעות אחת מקופות החולים. בהתאם לחוק זה, תלמידים שנפגעו בתאונה זכאים לקבל סיוע רפואי בקופת החולים בה הם מבוטחים.

פוליסת התלמידים היא רק חלק ממסלול הפיצוי, והמסלול המלא לפגיעה בילד מתואר בעמוד נזקי הגוף.

ביטוח תאונות אישיות מכסה את הילדים בכל ימות השנה, בכל שעה, גם בעת הימצאותם מחוץ למוסד החינוכי והינו מכסה מפני פגיעות שאינן מוכרות על ידי הביטוח הלאומי.

חשוב!
תאונה בפוליסת תלמידים מוגדרת כאירוע פתאומי, מוגדר בזמן ובמקום, אשר גרם לנזק גופני או לנזק נפשי. לדוגמא – תאונה תוך כדי משחק או פעילות ספורטיבית, תאונה שנגרמה עקב מפגע או מכשול, פציעה ממעשה קונדס של ילד אחר, נפילה מגובה, תאונה שהיא התעללות נפשית או פיזית, כוויה, חבלה, טביעה ועוד.

 ההורים אינם מקבלים בדרך כלל העתק של פוליסת הביטוח ולכן המידע אודות התנאים שלה, היקפה וכיסויי הביטוח אינו מגיע לידיעתם.
 כאשר ילד נפגע בעת שהותו בגן או בבית הספר, על ההורים לפנות להנהלת הגן או למזכירות בית הספר כדי לקבל אישור על הנסיבות של המקרה. לאחר מכן, על ההורים למסור את האישור לקופת החולים בה ילדם מבוטח ובאחריותה של קופת החולים להמציא לבית החולים את ההתחייבות.
 כאשר התרחש אירוע בו תלמיד הובהל לחדר מיון בבית החולים עקב פציעה, תאונה או מצב בריאותי המחייב פינוי, זכאים הוריו של התלמיד לקבל החזר כספי מלא עבור התשלומים שהיה עליהם להוציא בעקבות האשפוז וזאת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ”ד- 1994 ופוליסת תאונות אישיות לתלמידים.

כדאי לדעת שניתן לקבל פיצוי מחברת הביטוח גם אם לא נמצא מישהו שהוכחה אשמתו או רשלנותו בהקשר לאירוע הנדון. אירוע המוגדר על פי חוק כתאונה מספק כדי לקבל פיצוי בהתאם לנזק, גם כאשר ההורים או הילד הם אלו שגרמו לנזק באופן לא מכוון.

מה מכסה בפועל פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים?

פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים מעניקה כיסוי רחב עבור מגוון מצבים. הביטוח כולל פיצוי כספי במקרה של נכות זמנית או קבועה – מלאה או חלקית – וכן פיצוי במקרה של מוות כתוצאה מתאונה. בנוסף, ניתן לקבל החזר הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כמו טיפולים פיזיותרפיים, ציוד שיקום, תחבושות ותרופות. במקרים מסוימים, הפוליסה אף מכסה הוצאות חילוץ או הובלה באמבולנס. מומלץ להכיר את היקף הכיסוי ולבדוק מראש מול חברת הביטוח אילו זכויות עומדות לרשותכם במקרה של פגיעה.

למה חשוב להכיר את הביטוח?

הכרת החשיבות של ביטוח תאונות אישיות לתלמידים חיונית עבור כל הורה. הביטוח תקף 24 שעות ביממה, בכל ימות השנה, גם במהלך חופשות ופעילויות פרטיות. הוא מעניק רשת ביטחון כלכלית ונפשית להורים ולילדים במקרה של פגיעה פתאומית, גם אם לא נמצא גורם אחראי ישיר לתאונה. הבנה מוקדמת של תנאי הביטוח מאפשרת למצות זכויות ולקבל סיוע רפואי ופיצוי מלא בזמן.

מה מומלץ לעשות כשהילד שלכם נפגע?

 להודיע על כך מיידית להנהלת/מזכירות הגן או בית הספר.
 לקבל אישור על התאונה ונסיבותיה – על מנת להציגו בקופת חולים ושישמש אתכם מול חברת הביטוח.
 למלא טופס תביעות ביטוח, כן לקבל אישור על ימי ההיעדרות או ימי האשפוז.
 לשמור את כל המסמכים הרפואיים והקבלות הקשורים למקרה. הנכם זכאים להחזרים כספיים עבור הוצאות כגון: אמבולנס, רכישה או השכרה של עזרים רפואיים ועוד.

לאחר ביצוע השלבים הראשונים, ניתן לפנות לחברת הביטוח ולהגיש תביעה בהתאם לנהלים של ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. חשוב להקפיד על דיוק בפרטים ועל צירוף כל המסמכים הנדרשים, כדי להבטיח שהתביעה תטופל בצורה יעילה ומהירה.

טיפ חשוב נוסף:
תקופת ההתיישנות של ביטוח תאונות אישיות לתלמידים היא 3 שנים ולא 7 שנים כמו במקרים אחרים. היא מתחילה להימנות מהרגע שהילד המבוטח מגיע לגיל 18. עם הגעת הילד לגיל 21 זכאותו לתבוע פיצוי מחברת הביטוח, מכוח פוליסת תאונות אישיות לתלמידים, פגה.

תפקיד עורך הדין במימוש הזכויות

כאשר מתרחשת תאונה משמעותית, או כשהתביעה נדחית על ידי חברת הביטוח, מומלץ לפנות לעורך דין נזיקין המתמחה בתביעות ביטוח תלמידים. עורך הדין בוחן את נסיבות התאונה, את תנאי הפוליסה ואת המסמכים הרפואיים, ומוודא שהמשפחה מקבלת את מלוא הפיצוי.

במקרים בהם נדרש מיצוי זכויות מול חברת הביטוח במסגרת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, ליווי משפטי מקצועי יכול לעשות את ההבדל – לקצר את ההליך, למנוע טעויות ולהבטיח שהתיק ינוהל בצורה היעילה והנכונה ביותר.

מי מבוטח ומי מנהל את הביטוח?

לפי סעיף 6(ד1) לחוק לימוד חובה, מי שזכאי לחינוך חינם מבוטח בביטוח תאונות אישיות באמצעות רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד. הרשויות מתקשרות בחוזה הביטוח עם מי שזכה במכרז שנערך לפי סעיף 198ב לפקודת העיריות, ושר החינוך קובע לפני המכרז את התשלום שייגבה מהמבוטחים, כולל דמי ביטוח אחידים ושיעור מרבי של דמי עמילות לסוכני ביטוח. תקופת הביטוח אינה עולה על שנה, וניתן לחדשה לשתי תקופות נוספות של שנה כל אחת, כך שהתקשרות אחת אינה עולה על שלוש שנים. משמעות הדבר שתנאי הפוליסה יכולים להשתנות מתקופה לתקופה, ולכן כדאי לבקש את הפוליסה הנוכחית ולא להסתמך על מידע ישן.

מה הקשר בין הביטוח לפעילות ספורט?

חוק הספורט מחייב גופי ספורט לבטח ספורטאים בתחרויות מאורגנות, אבל קובע שתלמידים שמבוטחים בביטוח תאונות אישיות לפי חוק לימוד חובה פטורים מכך, ביחס לפעילות שחלה לגביה חבות של המבטח לפי חוזה הביטוח. לכן כשילד נפגע במהלך פעילות ספורט במסגרת בית הספר, צריך לברר אם הפעילות מכוסה בפוליסת התלמידים.

מה ההבדל בין הפוליסה לבין תביעת רשלנות?

הפוליסה משלמת על אירוע שהוגדר כתאונה גם כשלא נמצא אשם, ואילו בתביעת נזיקין צריך להוכיח רשלנות ונזק וקשר ביניהם. אפשר ואף כדאי לבדוק את שני המסלולים, כי הם אינם מוציאים זה את זה. כדי לשמור על האפשרויות פתוחות, חשוב לקבל מהמוסד החינוכי אישור בכתב על נסיבות האירוע, לשמור את כל המסמכים הרפואיים ולא לחתום על הצהרה או ויתור לפני שבדקתם את המצב.

מה כדאי להכין לפני הפנייה לחברת הביטוח?

כדאי להכין אישור בכתב מהמוסד החינוכי על נסיבות האירוע, סיכומי טיפול והחלטות רפואיות, קבלות על כל הוצאה, ותיעוד של ימי היעדרות או אשפוז. כדאי גם לרשום בעצמכם תיאור קצר של מה שקרה, כולל תאריך, שעה ושמות של מי שנכח, כי פרטים אלה נוטים להישכח, והם עוזרים בהמשך לכל מסלול תביעה.

שאלות ותשובות

מי מבוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים?

מי שזכאי לחינוך חינם לפי חוק לימוד חובה, באמצעות רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד.

האם צריך להוכיח אשמה כדי לקבל פיצוי מהפוליסה?

לא. לפי העמוד, אירוע המוגדר על פי החוק כתאונה מספיק כדי לקבל פיצוי בהתאם לנזק, גם כשלא נמצא אשם.

האם ההורים מקבלים עותק מהפוליסה?

בדרך כלל לא, ולכן כדאי לפנות למוסד החינוכי או לרשות המקומית ולבקש את תנאי הפוליסה הנוכחית.

האם אפשר להגיש גם תביעת רשלנות?

אפשר לבדוק גם תביעה נזיקית בגין רשלנות, כי היא מסלול נפרד מהפוליסה. מה שמכריע הוא הנסיבות והראיות.

האם הפוליסה מכסה פעילות ספורט בבית הספר?

לפי חוק הספורט, תלמידים מבוטחים בפוליסה פטורים מביטוח של גופי ספורט ביחס לפעילות שחלה לגביה חבות המבטח לפי חוזה הביטוח, ולכן כדאי לבדוק מראש אם הפעילות מכוסה.

מעוניינים לדעת יותר ולברר את זכויותיכם – אתם מוזמנים לפנות למשרדנו להמשך ייעוץ.

לשירותכם,
צוות המשרד עו״ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי