חיבור נכויות רפואיות זו לזו (שקלול נכויות)

שקלול נכויות: מדוע אי אפשר לחבר אחוזים בחישוב פשוט

אנשים הנפגעים חלילה במקום עבודתם, עלולים לסבול ממספר מחלות או ליקויים, בגינם הם זכאים לקבלת אחוזי נכות.
אולם, חשוב לכם לדעת שבשום מקרה לא ניתן לעבור את 100% הנכות, גם אם “חישוב פשוט” שלכם, מורה על אחוזי נכות גבוהים יותר… בשל החלק היחסי של כל נכות.
לכן, במקרים בהם נקבעת למבוטח נכות רפואית על-ידי המוסד לביטוח לאומי והוא סובל ממספר מחלות או ליקויים שלכל אחד מהם נקבעים אחוזים בנפרד, שיעור הנכות הרפואית הכולל שלו יחושב על-פי חישוב משוקלל של כלל המחלות/ליקויים יחד. (ולא באמצעות חיבור רגיל של סכומיהם).
רוצים לדעת כיצד מבוצע השקלול?

מה ההבדל בין “שקלול נכויות” לבין “צירוף נכויות מתאונות עבודה”

חשוב שלא להתבלבל בין שני מונחים דומים בשמם אך שונים באופיים. “שקלול נכויות” (הנושא של מאמר זה) הוא נוסחת החישוב המתמטית המשמשת כאשר נקבעים לאדם כמה סעיפי נכות במסגרת אותה בדיקה או אירוע – למשל כמה ליקויים רפואיים שנגרמו מאותה תאונה. “צירוף נכויות מתאונות עבודה”, לעומת זאת, הוא מנגנון משפטי נפרד לפי סעיף 121 לחוק הביטוח הלאומי, המיועד למי שנפגע במספר תאונות עבודה נפרדות לאורך השנים, וכל תאונה בנפרד קיבלה נכות נמוכה מדי כדי לזכות בגמלה. שני המנגנונים עשויים לפעול יחד באותו מקרה: תחילה משוקללות הנכויות מתוך אותה תאונה, ולאחר מכן, אם קיימות תאונות עבודה נוספות בעבר, נבחנת גם האפשרות לצרף ביניהן במסגרת ועדה מסכמת נפרדת.

חיבור נכויות רפואיות – חישוב משוקלל

כיצד מחברים נכויות? מה חשוב לדעת?
· סעיף הליקוי עם אחוזי הנכות הגבוהים יותר מחושב במלואו (לדוגמא – 30% מתוך 100%).
· הסעיף השני מחושב מתוך האחוזים שנותרו לאחר חיסור אחוזי הסעיף הראשי (לדוגמא 20% כבר יחושבו מתוך 70%).
· הסעיף הבא (אם ישנו) יחושב מתוך האחוזים שנותרו אחרי חיסור שני הסעיפים הראשונים, וכן הלאה (לדוגמא 10% יחושבו מתוך 50% או 56%? התשובה היא 56%) .

למה כדאי בדיקה משפטית ולא רק חשבונאית של השקלול

אף שנוסחת השקלול עצמה היא חשבונית ופשוטה יחסית ברגע שמבינים את העיקרון, הבדיקה האמיתית שיש לבצע אינה חשבונאית בלבד אלא משפטית-רפואית: האם כל הליקויים הרפואיים שהוצגו בוועדה אכן קיבלו ביטוי בסעיף נכות נפרד, האם אחוזי הנכות שנקבעו לכל סעיף תואמים את הפגיעה בפועל ואת התקנות הרלוונטיות, והאם קיימות אסמכתאות רפואיות התומכות בכל סעיף. לעיתים הטעות אינה בחישוב השקלול עצמו אלא בקביעת האחוז לכל סעיף מלכתחילה, ולכן בדיקה מקצועית צריכה לבחון את מכלול ההחלטה ולא רק את הפעולה החשבונית האחרונה.

דוגמה עם שלוש נכויות במקביל, לא רק שתיים

נניח נפגע שנקבעו לו שלושה סעיפי נכות: 40%, 30% ו-10%, כתוצאה משלוש בעיות רפואיות שונות שנגרמו מאותה תאונה. הסעיף הראשון (40%, הגבוה ביותר) מחושב במלואו, ומותיר יתרת בריאות של 60%. הסעיף השני (30%) מחושב מתוך יתרת ה-60% שנותרו, כלומר 30% מתוך 60% שהם 18%. כעת יתרת הבריאות היא 60% פחות 18%, כלומר 42%. הסעיף השלישי (10%) מחושב מתוך יתרת ה-42%, כלומר 10% מתוך 42% שהם 4.2%. סך הכול 40% + 18% + 4.2% = 62.2%, והשבר מעוגל כלפי מעלה ל-63% (תקנה 19א לתקנות נפגעי עבודה, כשהדרגה מזכה בקצבה). הנכות המשוקללת הסופית היא אפוא 63%, ולא 80% כפי שהיה מתקבל מחיבור פשוט של שלושת האחוזים. ניתן לראות שככל שמצטברים יותר סעיפי נכות, כך הפער בין חיבור פשוט לבין השקלול הנכון גדל.

הוכחה שהסדר אינו משנה

כדי לראות שסדר הסעיפים אינו משנה את התוצאה החשבונית, אפשר לחשב את אותם שלושה אחוזים בסדר הפוך. נתחיל ב-10%. הסעיף השני, 30%, מחושב מתוך יתרת הבריאות של 90%, והוא 27%, ולכן הסך הוא 37%. הסעיף השלישי, 40%, מחושב מתוך 63%, והוא 25.2%, והסך הוא 62.2%. זו אותה תוצאה כמו בחישוב בסדר היורד. תקנה 11(ב) קובעת בכל זאת שמתחילים מהאחוז הגבוה, כך שיש לוודא שהוועדה פעלה כך, אך הבדיקה העיקרית היא אם כל הליקויים נכללו ואם האחוז שנקבע לכל אחד מהם הולם את הפגימה ואת התוספת לתקנות.

שקלול של כמה נכויות הוא חלק מחישוב הפיצוי בתביעה, וכל החישוב מוצג בעמוד על פיצוי בנזקי גוף.

אחוז הנכות הרפואית הסופי בביטוח הלאומי יחושב על-ידי חיבור התוצאות שהתקבלו

אם התקבל מספר עם שבר, השבר יעוגל לשלם כלפי מעלה.
הנכות המקסימאלית שניתן לקבוע לנפגע גוף, גם כנכות זמנית וגם כנכות צמיתה, הינה 100%.
הנפגע הקשה ביותר, זה שמצוי בתרדמת מוחלטת ומוזן באמצעות צינור המחובר ישירות לקיבתו, איננו זכאי לקביעת נכות העולה על 100%.
לדוגמא – מה אם כן נכותו הכוללת של אדם שסבל עקב תאונה גם מכריתת כליה (אשר מקנה נכות של 60%), וגם מהמיפלגיה (שיתוק צד) ימנית של גופו (המקנה נכות של 50%)?
החישוב של סכימת הנכויות איננו: 60% (כליה) + 50% (המיפלגיה) = 110%, אלא החישוב נעשה כך:
במצב בריאותי תקין – נכותו : 0%, בריאותו: 100%.
עקב כריתת הכליה בלבד נכותו: 60%, ויתרת בריאותו: 40% (משלים ל- 100%).
עקב ההמיפלגיה נגרמה לנפגע הנ”ל נכות נוספת של 50%, מעבר לנכות בגין הכליה. את ה- 50% הנוספים הללו מחשבים מתוך יתרת בריאותו (40%). 50% מתוך יתרת בריאותו (40%) הם 20% (50% * 40% = 20%), ולכן נכותו של הנפגע בדוגמא לעיל הינה:
60% (עבור הכליה) + 20% (עבור ההמיפלגיה), ובסה”כ נכות משוקללת של 80%.
לכן – 60%(כריתת כליה) + 50% (שיתוק צד) שווים ל- 80%, ולא ל- 110%.
לפיכך עקב כריתת הכליה ועקב ההמיפלגיה סובל אותו נפגע מנכות משוקללת של 80%, ויתרת בריאותו הינה 20% (משלים ל- 100%).

באיזה סדר מחשבים את הסעיפים

מגבלות על שקלול פגימות באותו איבר

תקנה 11(ג) קובעת שדרגת נכות בשל מספר פגימות באותו פרק, גפה או עין לא תעלה על תקרה לפי סוג האיבר. בפרק היא לא תעלה על אחוזי הנכות שנקבעו לקשיון לא נח של אותו פרק, בגפה על אחוזי הנכות שנקבעו לקיטוע החלק הפגום של אותה גפה, ובעין על אחוזי הנכות שנקבעו לעיוורון מלא של אותה עין. לכן גם כשיש כמה ליקויים באיבר אחד, השקלול אינו מגדיל את הנכות מעבר לתקרה הזו. כדאי לבדוק בפרוטוקול הוועדה אם הוחל הכלל הזה, כי ליקויים רבים באותה גפה עשויים להיבלע בתקרה.

מכיוון שכל סעיף (מלבד הראשון) מחושב מתוך יתרת הבריאות שנותרה לאחר הסעיפים שקדמו לו, סדר החישוב חייב תמיד להתחיל מהאחוז הגבוה ביותר ולרדת בהדרגה. אחוזי הנכות המשוקללים אינם סוף הדרך: קיים מנגנון של הגדלת אחוזי נכות לפי תקנה 15 לנפגעי תאונות עבודה שהכנסתם נפגעה. הסדר שקובעת תקנה 11(ב) הוא מהאחוז הגבוה לנמוך, אך מבחינה חשבונית התוצאה הסופית זהה בכל סדר, ולכן הבדיקה המשמעותית היא אם כל הליקויים נכללו ואם האחוז נקבע נכון לכל סעיף. כאשר קיימים שני סעיפים באחוז זהה, הסדר ביניהם אינו משנה את התוצאה הסופית, שכן שניהם יחושבו מתוך אותה יתרת בריאות בהתאמה, בלי קשר לשאלה איזה מהם “ראשון”.

מה עושים אם מתגלה שחישוב השקלול שגוי

בשלב הראשון יש לבקש מהמוסד לביטוח לאומי את פרוטוקול הוועדה הרפואית המלא, הכולל את כל סעיפי הנכות שנקבעו ואת האחוזים שנקבעו לכל אחד מהם בנפרד. בשלב השני יש לבצע את חישוב השקלול באופן עצמאי (או בליווי מקצועי) ולהשוות אותו לתוצאה שנמסרה בהחלטה. בשלב השלישי, אם מתגלה פער, ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים בתוך המועד הקבוע בהחלטה, תוך הצגת החישוב הנכון והפניה מפורשת לסעיפי הנכות שנשמטו או חושבו שלא כראוי. בשלב הרביעי, ככל שהערר נדחה, ניתן להמשיך ולערער בשאלה משפטית זו גם בפני בית הדין האזורי לעבודה.

איך השקלול משפיע בפועל על הזכאות לקצבה ולא רק על האחוז הגולמי

מעבר לחשיבות הפורמלית של האחוז המשוקלל, לתוצאת החישוב יש השלכה כלכלית ישירה: נכות יציבה של 9% עד 19% מזכה במענק חד-פעמי, נכות יציבה מתחת ל-9% אינה מזכה בגמלה, ואילו נכות יציבה של 20% ומעלה מזכה בקצבה חודשית (סעיף 104 לחוק). משמעות הדבר היא שטעות בחישוב השקלול, שמורידה את הנכות המשוקללת הסופית אל מתחת לסף 20%, עלולה להפוך זכאות אמיתית לקצבה חודשית לכל החיים לזכאות למענק חד-פעמי בלבד – הבדל כלכלי עצום שמצדיק בדיקה קפדנית של החישוב בכל מקרה שבו נקבעו כמה סעיפי נכות.

לקביעת אחוזי הנכות עבור חולים, נכים ופצועים בארץ ישנה משמעות רבה. אחוזי הנכות שיקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי, באמצעות ועדה רפואית, הם אלו שישפיעו באופן מוחלט על הזכויות השונות שלהן יהיה זכאי הנכה (הן מטעם ביטוח לאומי והן מטעם מוסדות שונים).
חשוב להבין לעומק, להתייעץ ולבדוק האם השקלול שנקבע עבורכם בגין נכויות מסוימות הוא אכן מדויק וכולל את כל סעיפי הליקוי/מחלות שלכם.

טעויות נפוצות בבדיקת חישוב השקלול

הטעות הראשונה היא הסתמכות עיוורת על האחוז הסופי שנמסר בהחלטת הוועדה, מבלי לבקש ולבחון את פרוטוקול הוועדה המלא המפרט כל סעיף נכות בנפרד ואת סדר החישוב שבוצע. הטעות השנייה היא אי-בדיקה האם כל התלונות והליקויים הרפואיים שהוצגו לוועדה אכן קיבלו סעיף נכות נפרד, שכן ליקוי שנשמט מהדיון כלל לא נכלל בשקלול. הטעות השלישית היא ויתור על ערעור מתוך הנחה מוטעית שהחישוב “בטח נכון” כי בוצע על ידי גורם רשמי, בעוד שטעויות חישוב וסדר אכן קורות בפועל. הטעות הרביעית היא אי-הבנת ההשלכה הכלכלית של החישוב (למשל חציית סף ה-20% לקצבה), מה שמוביל לזלזול בחשיבות בדיקת השקלול המדויק.

שאלות ותשובות בנושא שקלול נכויות

למה לא פשוט מחברים את כל האחוזים ביחד?

כי החוק מניח שאדם לא יכול “לאבד” יותר מ-100% מבריאותו. השקלול מחשב כל נכות נוספת מתוך יתרת הבריאות שנותרה, ולא מתוך ה-100% המקוריים, ולכן הסכום המשוקלל תמיד נמוך מהסכום הפשוט של האחוזים.

איזה סדר קובעים לסעיפי הנכות בחישוב?

מתחילים תמיד מסעיף הנכות עם האחוז הגבוה ביותר, וממשיכים לפי סדר יורד. זה הסדר שקבוע בתקנה 11(ב), והתוצאה החשבונית הסופית זהה בכל סדר, ולכן חשוב לוודא בעיקר שכל הליקויים נכללו ושהאחוז לכל סעיף נקבע נכון.

אם אני חושב שהשקלול שגוי, מה עושים?

ניתן לערער על קביעת הוועדה הרפואית, אך יש לבדוק תחילה שכל סעיפי הליקוי שלכם אכן נכללו בחישוב, ושסדר הסעיפים וחישוב האחוזים בוצעו נכון.

השקלול הזה חל גם על נכות כללית, לא רק נכות מעבודה?

כן, עקרון החישוב המשוקלל (ולא חיבור פשוט) חל באופן דומה גם בקביעת נכות כללית ובמקרים אחרים שבהם נבחנים כמה סעיפי ליקוי במקביל, ולא רק בנכות מעבודה.

נקבעה לי נכות נוספת כעבור כמה שנים – איך היא משתלבת עם הנכויות הקודמות?

אם מדובר בנכות מתאונת עבודה אחרת, היא אינה משוקללת אוטומטית עם הקודמות: סעיף 120(א) קובע שבקביעת דרגת נכות לא שמים לב לליקוי שהיה לפני הפגיעה, ורק בנסיבות שבתקנה 12 (ירידה של 50% או יותר בהכנסה בשל האופי המצטבר של הנכויות) מובאת בחשבון נכות קודמת מעבודה לפי סעיף 121. ליקוי חדש שנתגלה מאותה פגיעה נדון בהחמרה לפי תקנה 36.

האם השקלול יכול לגרום לכך שהאחוז הכולל יהיה נמוך מהאחוז הגבוה ביותר שנקבע?

לא, האחוז המשוקלל הסופי תמיד יהיה גבוה או שווה לאחוז הגבוה ביותר מבין סעיפי הנכות הבודדים, שכן אותו סעיף מחושב במלואו ורק הסעיפים הנוספים מתווספים אליו מתוך היתרה.

יש אחוז מינימלי שמתחתיו נכות לא נכנסת בכלל לחישוב השקלול?

ככלל, כל סעיף נכות שנקבע על ידי הוועדה נכלל בחישוב, אך בנפגעי עבודה נכות יציבה מתחת ל-9% אינה מזכה בגמלה (סעיף 104 לחוק), גם כשהיא נכללת בשקלול.

האם אותו שקלול חל גם בתביעת נזיקין בבית המשפט האזרחי

חשוב להבין שנוסחת השקלול המתוארת במאמר זה היא הנוסחה הנהוגה במוסד לביטוח לאומי לצורך קביעת דרגת נכות וזכאות לגמלה. בתביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, דרגת נכות שנקבעה לפי כל דין לפני שמיעת הראיות מחייבת גם בתביעה לפי אותו חוק, ובית המשפט רשאי להתיר ראיות לסתור מטעמים מיוחדים (סעיף 6ב). בית המשפט בוחן בעיקר את הנכות התפקודית, כלומר את ההשפעה בפועל של מכלול הליקויים על יכולת התפקוד וההשתכרות של הנפגע, ולא רק את האחוז החשבוני שהתקבל מהשקלול. במקרים מסוימים, שילוב של כמה ליקויים “בינוניים” עשוי לפגוע בתפקוד היומיומי במידה החורגת מהאחוז המשוקלל הפורמלי, ואז חוות דעת מומחה מטעם התביעה תתמקד בהוכחת הפגיעה התפקודית הריאלית, ולא רק בהצגת האחוז הרפואי הסופי מהוועדה.

מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה נפגעים בבדיקת חישובי שקלול נכויות מול המוסד לביטוח לאומי ובערעורים על קביעות שגויות. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים מטבלת אחוזים מסובכת. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, מבדיקת החישוב ועד לערר בבית הדין לעבודה במידת הצורך.

נקבעו לכם כמה נכויות ואתם לא בטוחים שהשקלול נכון? דברו איתנו לפני שאתם מוותרים על הבדיקה. צרו קשר עוד היום, לפני שתחליטו.

מאמרים נוספים בנושא: עורך דין ביטוח לאומי

לשירותכם,
צוות המשרד עו״ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי