סרטן, התקף לב, מחלת כבד או אפילו השתלת איברים – כל אלו עשויים לזכות מבוטח בהגשת תביעת ביטוח מחלות קשות, שתעניק לו תגמול כספי וחד פעמי על מנת להתמודד עם כל ההוצאות הרפואיות וההשלכות מהמקרה.
במאמר זה נתייחס למהותו של הביטוח למחלות קשות וכיצד, בעזרת עורך דין נזקי גוף, ניתן להגיש תביעה מוצלחת לחברת הביטוח בנושא.
מבין שורה ארוכה של ביטוחי בריאות וחיים, נוגסים ביטוחי המחלות הקשות באחוז משמעותי מהפוליסות.
למעשה, ביטוח מחלות קשות נמנה עם הכיסויים הבריאותיים הפופולריים והנפוצים ביותר, שתכליתו תהיה להעניק כיסוי למצבי חשיפה או גילוי המחלה, בהם ההתמודדות המורכבת דורשת משאבים כספיים מהירים ונזילים.
פוליסת ביטוח מחלות קשות מעניקה למבוטחים תגמול כספי וחד פעמי, בהתאם לרשימת המחלות הנכללות באותה הפוליסה.
כלפי אילו מחלות ניתן להגיש תביעת ביטוח מחלות קשות?
רוב הפוליסות מבוססות בעיקרן על רשימה ספציפית וסגורה של מחלות: סרטן לסוגיו, טרשת נפוצה, אירוע מוחי, התקף לב, פרקינסון, אי ספיקת כליות, עיוורון ומחלות כבד.
גם השתלת איברים נכללת בפוליסה, אם כי חברות הביטוח מערימות בעת האחרונה קשיים, לאור רצונן לאמת את ביצוע ההשתלה בהתאם להוראות החוק.
גם בנוגע לגלי ה-Q בקרב מי שחוו את אוטם שריר הלב מציבה חברת הביטוח מכשול. גלי Q שמופיעים בבדיקת הא.ק.ג מספקים את האינדיקציה לשריר הלב.
אך כאשר אדם עובר התקף בפועל ומתפנה מיידית למיון כדי להציל את חייו, לא תמיד מתרחשת בדיקת א.ק.ג מקדימה, מה שמביא את חברת הביטוח לתרץ את דחיית התביעה משום שאין ברשותה תיעוד לגלי ה-Q וכעת לא ניתן להוכיח שהמבוטח באמת לקה בהתקף שגרם לנזק בלתי הפיך.
נציין כדוגמה למלכודת נוספת גם את התחלואה בסוגים שונים של סרטן, אותם הביטוח עשוי לסייג.
בסרטן מסוג מלנומה למשל (סרטן העור), הפיצוי בגין תביעת ביטוח מחלות קשות איננו אוטומטי שכן חברת הביטוח תתבקש להראות שגילוי המחלה בוצע בשלב מאוחר, כאשר הגידול כבר נמצא בעומק מסוים לתוך העור.
הדילמה בתביעות מחלות קשות: האם לטפל במחלה ולוותר על הפיצויים?
לאור האבסורד שבהתניות הביטוחיות במימוש תביעות ביטוחי מחלות קשות (אדם פועל ומגיב בהקדם כדי להציל את חייו, רק כדי לגלות שהיה עליו להמתין כדי שטענותיו לביטוח יתקבלו), ניתן לראות כי קבלת הפיצויים בסופו של דבר עשויה להיות מורכבת.
למעשה, הרבה פעמים חברת הביטוח מציבה את מבוטחיה בדילמה לא הגיונית כלל – האם לפעול לבלימת המחלה, או לסכן את חייו רק כדי לקבל פיצוי?
מלכוד נוסף מתייחס לתיעוד המחלה, כפי שכבר הצגנו מול סרטן העור ואירועי אוטם שריר הלב.
בפועל, לא תמיד מבוצעת בזמן אמת בדיקה להערכת הגידול או המצב הלבבי, משום שצריך להציל את חיי החולה באותו הרגע. וכך יוצא שאם חלק מהראיות לא גובשו בדרך, על אף שהנזק מהמקרה כבר התרחש, חברת הביטוח לא תפצה את המבוטח שלה.
על מנת לפעול כהלכה מול חברת הביטוח ולקבל את הפיצויים המתאימים ממנה, יש לפעול בתביעות אלה מול עורך דין נזקי גוף וביטוח מן הרגע הראשון.
תפקידו של עורך הדין יהיה לזהות נימוקים או הצדקות שאינן כשירות מצד חברת הביטוח, או לחילופין כאלה שסותרות את זכויות המבוטח ומנצלות את העדר מומחיותו בתחום כדי להימנע מתשלום.
תביעת ביטוח מחלות קשות: טענות נוספות לדחיית התביעה מצד הביטוח
כידוע, חברות הביטוח אינן ששות לשלם פיצויים ללקוחותיהן, משום שהדבר איננו משתלם כלכלית לחברה ככל עסק מסחרי באשר הוא.
נתון זה מניע אותן לדחות חלק גדול מהתביעות שמתקבלות ובמגוון רחב של טענות. חלק מהטענות הללו יתבררו כמוצדקות ולגיטימיות, חלק מהן יתבררו בהמשך על ידי עורך דין דיני ביטוח כתירוצי שווא:
- התובע היה חולה במחלה טרם הצטרפותו לביטוח
- התובע הסתיר את המצב הרפואי שלו במטרה להצטרף לביטוח, באופן שמנע מחברת הביטוח להסתייג מצירופו, שעה שהייתה פועלת כך אם הדברים היו ידועים לה מראש.
- העדר תוקף הפוליסה או כניסת מקרה התביעה להתיישנות (תוך 3 שנים מיום גילוי המחלה)
- המצב הרפואי שבגינו הוגשה התביעה לא עונה להגדרת הפוליסה. לחילופין, הבדיקות שמתעדות את אותה המחלה לכאורה, לא תואמות את הנדרש בפוליסה
- ועוד
למרות כל אלה, יש מקרים שבהם ניתן להשיג פיצוי למבוטחים וזאת באמצעות בדיקה משפטית של נסיבות הדחייה, הערכת סיכויי התביעה על בסיס הנסיבות של המקרה והתיעוד הרפואי והגשת ערעור לחברת הביטוח אודות החלטתה.
אם גם בערעור תדחה חברת הביטוח את התביעה מצד המבוטח, ניתן יהיה לעתור בשאלות משפטיות לבית הדין לעבודה ולדרוש לחייב את חברת הביטוח במתן הפיצויים שלה.
כיצד לפעול במקרה של חשיפת מחלה קשה?
גילוי על מחלה קשה הוא מאורע מטלטל, מאיים, מלא בחוסר וודאות ואי שקט, לעתים תסכול, ייאוש ואובדן שמחת החיים.
בנקודה זו, המצב הרגשי מעמיס משקל רב על הקשיים הטמונים ממילא בהגשת תביעת ביטוח מחלות קשות, מה שמניע חולים רבים מהניסיון לתבוע ולמרבה הצער לוותר.
בפועל, חשוב לזכור כי סכום הפיצוי מחברת הביטוח יהיה משמעותי, לרוב בין 50-60 אלף שקלים לכל הפחות.
מדובר בסכום כספי לא מבוטל שצפוי לסייע כרגע לכל הוצאות הטיפול במחלה ולבלום גריעה כלכלית ככל שהמבוטח איננו מסוגל לעבוד בנקודת זמן זו.
לכן מומלץ לרתום להליך התביעה קרובים שיוכלו לסייע, בראש ובראשונה לבדוק את כל הפרטים שמופיעים בתוך הפוליסה, התנאים, הסעיפים והחריגים ולהבין האם המצב הרפואי מכוסה.
אם זהו המצב, מומלץ לפנות לעורך דין תביעת ביטוח מחלות קשות מבעוד מועד, על מנת שניסיונו המקצועי וההיכרות המעמיקה עם מדיניות הביטוח, ישפיעו לטובה על התביעה ושהסיכוי לקבלתה יגדל.
עורך הדין יוכל להנחות את התובע בנוגע לדרכי ואפשרויות פעולה לאורך התביעה, כמו למשל הימנעות משיחה עם חוקרי הביטוח שתפקידם להטיל ספק במחלה או בתנאים שהתפתחו בה לאור ההתייחסות אליה כמקרה מזכה בפוליסה, או העובדה שהפוליסה תתבטל אוטומטית מיד עם קבלת הפיצוי ויש להצטרף לאחת חדשה.
חשיבותה של דחייה
ככל שחברת הביטוח סירבה לפצות מבוטח שהגיש תביעת ביטוח מחלות קשות, עליה לספק למבוטח מכתב דחייה, שמפרט את כל הסיבות לדחיית התביעה.
מכתב זה חשוב שכן הנימוקים שנכללים בו, עשויים לשמש את המבוטח ואת עורך דינו לצורך תביעה משפטית.
עורך הדין רשאי לברר לעומק את נסיבות הדחייה ולהעריך מתוכן את סיכויי הצלחת התביעה בבית המשפט.
ביטוח מחלות קשות מספק פיצוי כפול!
תביעת ביטוח מחלות קשות מזכה בתשלום חד פעמי בסכום ידוע מראש על פי תנאי הפוליסה, ללא כל קשר לביטוחים נוספים אחרים.
לפיכך, מי שברשותו שני כיסויים למחלות קשות ומבקש לתבוע את שתיהן, זכאי לפיצוי כפול – תנאי נדיר שכמעט ואיננו מתקיים בענף הביטוח ושמאפיין את ביטוח המחלות הקשות לצד מספר מצומצם של ביטוחים נוספים בלבד.
ליווי משפטי ומקצועי לתביעת ביטוח מחלות קשות
כפי שקראתם, הדרך לקבלת הפיצויים במקרה של גילוי מחלה קשה עתידה להיות מורכבת, מאתגרת ולעתים גם מתישה נפשית.
יחד עם זאת, מדובר בסכום כספי בלתי מבוטל, שצפוי לאזן את מצבם הכלכלי של התובעים שעה שהם מתמודדים עם מחלה מורכבת ונזקים קשים, כך שאין לוותר עליו.
אם אתם מעוניינים להיערך לתביעה בנושא ולהתייעץ על כך עם עו”ד מנוסה ומיומן, פנו למשרדנו ונשמח להיפגש איתכם ללא כל התחייבות.
שאלות ותשובות בנושא תביעת ביטוח מחלות קשות
חברת הביטוח טוענת שהמחלה לא עונה על ההגדרה בפוליסה, מה עושים?
יש לבדוק את נוסח הפוליסה המדויק מול האבחנה הרפואית שקיבלתם, שכן לעיתים ההגדרות בפוליסה צרות יותר מהאבחנה הרפואית המקובלת, וניתן לערער על פרשנות מצמצמת מדי.
יש לי כמה פוליסות למחלות קשות, באמת מגיע לי פיצוי מכולן?
כן, בניגוד לרוב ביטוחי הנזק, ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח סכום קבוע שאינו מקזז בין פוליסות שונות, ולכן ניתן לתבוע ולקבל פיצוי מכל פוליסה בנפרד.
כמה זמן יש להגיש תביעה מרגע האבחנה?
יש לבדוק את תקופת ההתיישנות הספציפית בפוליסה, אך מומלץ לפעול בסמוך ככל האפשר לאבחנה כדי לא לאבד זכויות ולשמור על כל התיעוד הרפואי הרלוונטי.
חברת הביטוח טוענת שהייתי חולה עוד לפני ההצטרפות, איך מתמודדים עם זה?
יש לבדוק אם אכן הוסתר מידע רפואי מהותי בעת ההצטרפות, או שמדובר בטענה מוגזמת של החברה. לא כל ממצא רפואי היסטורי שולל את הזכאות, ורק מידע שהיה מהותי וידוע בפועל בעת ההצטרפות עשוי להצדיק דחייה.
לא בוצעה לי בדיקת א.ק.ג בזמן אמת בהתקף הלב כי הייתי במצב חירום, זה שולל את הפיצוי?
לא בהכרח. ניתן להשלים את התיעוד באמצעות בדיקות מאוחרות יותר, סיכומי בית החולים, וחוות דעת קרדיולוגית שמסבירה את הקושי לתעד בזמן אמת מצב חירום מציל חיים.
קיבלתי מכתב דחייה מחברת הביטוח, מה עושים איתו?
יש לשמור אותו ולהעביר לעורך דין, שכן הנימוקים בו הם הבסיס להערכת סיכויי הערעור או התביעה המשפטית. מכתב דחייה מנומק גרוע יכול לעיתים לחזק דווקא את התביעה שלכם.
מה קורה עם הפוליסה אחרי שקיבלתי את הפיצוי החד פעמי?
ברוב המקרים הפוליסה מסתיימת אוטומטית לאחר תשלום הפיצוי בגין המחלה שהוגדרה, ויש לבדוק אם כדאי ואפשרי להצטרף לכיסוי חדש, בכפוף למצב הבריאותי הנוכחי.
מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה מבוטחים במיצוי זכויות מול חברות ביטוח מחלות קשות, כולל במקרים של דחיית תביעה על בסיס פרשנות מצמצמת של הפוליסה. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים משיטות הדחייה של חברות הביטוח. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, ללקוח.
אובחנתם עם מחלה קשה וטרם בדקתם את הפוליסות שלכם? דברו איתנו לפני שאתם פונים לחברת הביטוח בעצמכם. צרו קשר עוד היום, לפני הפנייה הבאה.
לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.
