מהי הסכמה מדעת ומה היא פגיעה באוטונומיה

על הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה

הציפייה הטבעית שלנו כשאנו מגיעים לרופא מטפל או לקבל חוות דעת שניה היא שנקבל את מלוא המידע הרלוונטי, באופן כנה, אמיתי ולטובתנו בלבד. לצערי הרב רובנו או לכל הפחות חלקנו חווינו את החוויה “המוזרה” הזאת כי לכמה רופאים כמה דעות.

מה הוא מצב של הסכמה מדעת, ומה הוא מצב של פגיעה באוטונומיה

לצערי יתכן מצב בו הדעה וההמלצה הרפואית שנשמע אינה בהכרח הכי טובה ומומלצת לנו, אלא היא תוצר של יריבויות בלתי מוסברות בין הרופאים או המוסדות הרפואיים השונים או שהרופאים מבקשים “להתנסות” בהליך רפואי חדשני וכך הלאה, כך שבסופו של דבר נראה כי משכנעים אותנו לבצע הליך רפואי שלא בהכרח הכי טוב עבורנו.

לא בכדי המחוקק חוק את חוק זכויות החולה, תשנ”ו – 1996 ובפרט את סעיפים 5 ו-13 לחוק. האחד מחייב את המטפל בטיפול רפואי נאות – מבחינת הרמה המקצועית, האיכות הרפואית ובין היתר מבחינת יחסי האנוש. השני מחייב את המטפל במתן טיפול רפואי בתנאי שנתקבלה הסכמה מדעת של המטופל לביצוע הטיפול הרפואי.

הסכמה מדעת פירושה הסכמה הניתנת לאחר קבלת כל המידע השלם הנוגע לאופי הטיפול, מהלכו, הסיבוכים והסיכונים העתידים להתרחש, משך הטיפול, תקופת ההחלמה, התוצאה אליה ניתן להגיע, הסבר לגבי אפשרויות טיפול נוספות וחלופיות בהן ניתן לנקוט, ותופעות לוואי הצפויות מהטיפול המוצע או מהטיפולים החלופיים – דהיינו חובתו של הרופא היא “להפחיד” אתכם ולהציע אלטרנטיבות, שלא בהכרח הוא עצמו יכול לבצע. חובתו של הרופא גדלה ומתגברת כאשר מדובר בניתוח או הליך רפואי אלקטיבי שאינו כורח המציאות ואינו דחוף.

כשקיבלתם את כל המידע המקיף לגבי ההליך הרפואי בפניו אתם ניצבים, תוכלו לקבל החלטה מדעת, המתקבלת לאחר שיקול דעת מעמיק ואז לבחור אם להמשיך הלאה ולהתחיל בטיפול או לאו. חשוב להבין שלא מדובר רק בהליכים רפואיים מורכבים אלא שמדובר גם בבדיקות בסיסיות ואפילו במתן טיפול תרופתי.

כל טיפול רפואי באשר הוא מחייב את נותן השרות בחובה חוקית (רופא, אחות, מוסד וכך הלאה) להבהיר ולסביר לכם את החסרונות, הסכנות, האלטרנטיבות והיתרונות האפשריים בטיפול המוצע ועליו להחתים אתכם על טופס הסכמה לביצוע ההליך הרפואי הספציפי בשפה שאתם מבינים.

במצב בו לא קיבלתם מהרופא המטפל את כל המידע הרלוונטי שהיה בו כדי להשפיע על החלטתכם – הרי שאז מדובר בהפרת חובה חוקית. הרופא המטפל מנע מכם את האפשרות לקבל החלטה מדעת הנוגעת לטיפול הנכון לכם – מצב עובדתי שכזה מהווה עילת תביעה ברשלנות רפואית.

מה היא בעצם פגיעה באוטונומיה? ומהו ההבדל בינה לבין היעדר הסכמה מדעת?

פגיעה באוטונומיה “חייה” בתוך הסכמה מדעת. פגיעה באוטונומיה מתרחשת כאשר בוצע טיפול רפואי בלא הסכמתכם מדעת (לא סיפרו על הסיכונים, הטעו אתכם, לא המליצו על טיפול חליפי וכך הלאה) אך גם אם מלוא המידע היה נמסר לכם והוכח כי למרות שלא היה לכם את כל המידע הרלוונטי עדיין הייתם מבצעים את ההליך הרפואי במהלכו נפגעתם – אין המדובר בהיעדר הסכמה מדעת אלא מדובר בפגיעה באוטונומיה.

ברור שהדברים נראים מסובכים אבל דוגמא פשוטה תבהיר הכל – קחו למשל מצב בו רופא ממליץ לכם לעבור ניתוח דחוף להקלה על כאבי הגב שלכם. הרופא מודע לכך שהניתוח עלול להוביל לשיתוק, אך אינו מספר לכם על סיכון זה, היות והוא מאמין שהמידע השלם הזה עלול לגרום לכם לדחות את הטיפול, כאשר דחיית הטיפול עלולה לגרום לכם עם הזמן לנזק עצבי חמור. אם עברתם את הניתוח מבלי שהייתם מודעים לסיכון, וכתוצאה מכך אתם סובלים כעת משיתוק, יתכן וקיימת עילה להגשת תביעה בגין רשלנות רפואית והפרת חובה חוקית.

אם במהלך ההליך המשפטי יוכח כי הניתוח הנבחר היה הנכון ביותר עבורכם וחיוניותו ודחיפותו אינם מוטלים בספק, כי גם אם מלוא הסיכונים היו מובעים בפניכם עדיין הייתם מבצעים את הניתוח, אזי לכל היותר תוכלו לתבוע בגין פגיעה באוטונומיה ולא בגין היעדר הסכמה מדעת.

מהם המקרים הקלאסיים שבהם עולה טענת פגיעה באוטונומיה

המקרה השכיח ביותר הוא ניתוח אלקטיבי (קוסמטי, אורתופדי או אחר) שבו לא הוסברו כל הסיכונים הרלוונטיים, בשעה שלמטופל הייתה אפשרות ממשית שלא לבצע את ההליך כלל. מקרה שכיח נוסף הוא אי-הצגת חלופה טיפולית קיימת – למשל טיפול תרופתי או שמרני במקום ניתוח, מבלי שהוסבר למטופל שקיימת אפשרות כזו. מקרה נוסף הוא ביצוע הליך במסגרת ניסיוני או חדשני, מבלי שהובהר למטופל שמדובר בגישה שאינה עדיין הפרקטיקה המקובלת. וכן, מקרה שבו לא גולה למטופל שהרופא המבצע חסר ניסיון מספק בהליך הספציפי, מידע שיכול היה להשפיע על בחירתו להיבדק אצל רופא אחר או במוסד אחר.

מה היא בעצם פגיעה באוטונומיה? ומהו ההבדל בינה לבין היעדר הסכמה מדעת?

פגיעה באוטונומיה “חייה” בתוך הסכמה מדעת. פגיעה באוטונומיה מתרחשת כאשר בוצע טיפול רפואי בלא הסכמתכם מדעת (לא סיפרו על הסיכונים, הטעו אתכם, לא המליצו על טיפול חליפי וכך הלאה) אך גם אם מלוא המידע היה נמסר לכם והוכח כי למרות שלא היה לכם את כל המידע הרלוונטי עדיין הייתם מבצעים את ההליך הרפואי במהלכו נפגעתם – אין המדובר בהיעדר הסכמה מדעת אלא מדובר בפגיעה באוטונומיה. מה בדיוק אמור המטופל לדעת לפני שהוא חותם, ומתי הפרת החובה הזו נחשבת פגיעה באוטונומיה, מוסבר בהסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה של המטופל.

ברור שהדברים נראים מסובכים אבל דוגמא פשוטה תבהיר הכל – קחו למשל מצב בו רופא ממליץ לכם לעבור ניתוח דחוף להקלה על כאבי הגב שלכם. הרופא מודע לכך שהניתוח עלול להוביל לשיתוק, אך אינו מספר לכם על סיכון זה, היות והוא מאמין שהמידע השלם הזה עלול לגרום לכם לדחות את הטיפול, כאשר דחיית הטיפול עלולה לגרום לכם עם הזמן לנזק עצבי חמור. אם עברתם את הניתוח מבלי שהייתם מודעים לסיכון, וכתוצאה מכך אתם סובלים כעת משיתוק, יתכן וקיימת עילה להגשת תביעה בגין רשלנות רפואית והפרת חובה חוקית.

אם במהלך ההליך המשפטי יוכח כי הניתוח הנבחר היה הנכון ביותר עבורכם וחיוניותו ודחיפותו אינם מוטלים בספק, כי גם אם מלוא הסיכונים היו מובעים בפניכם עדיין הייתם מבצעים את הניתוח, אזי לכל היותר תוכלו לתבוע בגין פגיעה באוטונומיה ולא בגין היעדר הסכמה מדעת.

מבחן “החולה הסביר” – כיצד בית המשפט בוחן אם הייתם מסכימים

בית המשפט אינו מסתפק בהצהרת המטופל בדיעבד כי “לא הייתי מסכים לו ידעתי”, אלא בוחן את השאלה לפי מבחן אובייקטיבי-משולב: האם חולה סביר, במצבו של המטופל הספציפי, היה נמנע מהטיפול לו קיבל את מלוא המידע החסר. במסגרת בחינה זו נלקחים בחשבון נסיבות המקרה – האם ההליך היה דחוף או אלקטיבי, מה היו הסיכונים בהימנעות מהטיפול, וכיצד התנהג המטופל בהחלטות רפואיות דומות בעברו. ככל שההליך היה פחות דחוף וככל שהסיכון שהוסתר היה משמעותי יותר, כך גדל הסיכוי שבית המשפט יקבע שחולה סביר היה נמנע מהטיפול אילו ידע את המידע המלא.

תקופת ההתיישנות בתביעות הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה

תביעה בעילה זו כפופה ככלל לתקופת ההתיישנות הרגילה של שבע שנים מיום קרות הנזק, הזהה לתביעות רשלנות רפואית אחרות. עם זאת, מאחר שהעילה מבוססת על מסמכי ההסכמה והתיעוד הרפואי של השיחה שקדמה לטיפול, ולא רק על הנזק הרפואי עצמו, חשוב במיוחד לפעול מוקדם ככל האפשר לאיתור ושימור טופס ההסכמה המקורי ורישומי הרופא מאותו מפגש – ככל שחולף הזמן, גדל הסיכוי שמסמכים אלו “יאבדו” בארכיוני המוסד הרפואי או שפרטי השיחה יישכחו מזיכרונם של המעורבים.

למה ההבחנה בין שתי העילות משפיעה על גובה הפיצוי

ההבדל בין “היעדר הסכמה מדעת” לבין “פגיעה באוטונומיה” אינו תיאורטי בלבד, הוא משפיע ישירות על סכום הפיצוי. כאשר מוכח שהמטופל כלל לא היה מסכים לטיפול לו קיבל את מלוא המידע, הפיצוי יכול לכלול את מלוא הנזק שנגרם מהטיפול עצמו. לעומת זאת, כאשר מוכח שהמטופל היה מסכים גם אם קיבל את המידע החסר, בית המשפט פוסק פיצוי בגין הפגיעה בזכות לבחור ולא בגין הנזק הרפואי המלא. בדיקת מסמכי ההסכמה והרישום הרפואי הוא לכן השלב הראשון בכל תיק מסוג זה.

מהם ראשי הנזק בתביעת פגיעה באוטונומיה

בתביעת פגיעה באוטונומיה, שלא כמו תביעת רשלנות רגילה, הפיצוי אינו נגזר בהכרח מהיקף הנזק הרפואי אלא מעצם הפגיעה בזכותו של המטופל לקבל החלטה מושכלת על גופו. בתי המשפט בישראל פסקו לאורך השנים פיצויים בגין ראש נזק זה בטווחים משתנים בהתאם לחומרת הפגיעה בזכות ולנסיבות המקרה, בין אם לצד תביעת רשלנות “מלאה” ובין אם כעילה עצמאית כאשר לא הוכחה התרשלות רפואית קלינית. במקרים בהם מתקיימות שתי העילות במקביל (הן רשלנות קלינית והן פגיעה באוטונומיה), הפיצוי הכולל עשוי לשקף את שני ראשי הנזק יחדיו.

פסקי דין מרכזיים בנושא הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה

אישה שהוחתמה על הסכמה לניתוח כשכבר שכבה על שולחן הניתוחים, בית החולים כרמל (ע”א 2781/93, דעקה נ’ בית החולים כרמל, בית המשפט העליון, 29.8.1999). אישה נכה נכנסה לניתוח ברגל, ויומיים אחר כך, כשכבר שכבה על שולחן הניתוחים ואחרי שקיבלה תרופות מטשטשות, הוחתמה על טופס הסכמה לביופסיה בכתף. אחרי הניתוח כתפה נותרה קפואה ונקבעה לה נכות של 35 אחוז. בית המשפט העליון קבע שההסכמה חייבת להיות מבוססת על מידע הולם על המצב, על הטיפול, על הסיכונים ועל החלופות, ושחתימה על טופס אינה מספיקה בפני עצמה. הרופאים התרשלו בכך שלא הסבירו לה מראש. עם זאת, לא נפסק פיצוי על הנזק הגופני, כי בית המשפט העריך שחולה סביר היה מסכים לביופסיה גם אילו קיבל את המידע המלא. המיוחד בפסק הדין הוא שהוכר בו ראש נזק עצמאי של פגיעה באוטונומיה, שאפשר לפסוק בשלו פיצוי גם כשלא הוכח נזק מפורט.

לידה בסיכון גבוה בלי שהוצגה החלופה של ניתוח קיסרי (ע”א 169/15, בית המשפט העליון, 25.4.2017). אישה עם סכרת הריון, שילדה בעבר עוברים גדולים, עברה לידת ואקום בלי שהוצגו לה הסיכונים והאפשרות לניתוח קיסרי. הילדה שנולדה סבלה מנכות קשה, ובית המשפט לא מצא קשר סיבתי בין הלידה לכל הנזק הגופני. אבל הוא פסק 300,000 ש”ח על הפגיעה באוטונומיה של האם, והדגיש שבלידה בסיכון גבוה במיוחד יש חובה מיוחדת להיוועץ ביולדת. פסק הדין מפורט במדריך על לידת ואקום ומלקחיים ורשלנות רפואית.

טעויות נפוצות שפוגעות בסיכויי תביעת הסכמה מדעת

הטעות הראשונה היא אי-בקשת עותק מטופס ההסכמה מיד לאחר הטיפול, מה שמקשה בהמשך להוכיח מה בדיוק נכתב ונחתם. הטעות השנייה היא הנחה מוטעית שטופס הסכמה חתום “סוגר את הנושא” סופית, ולכן ויתור מוקדם מדי על בדיקת התביעה מבלי לבחון האם הטופס אכן כלל את הסיכון הספציפי שהתממש. הטעות השלישית היא אי-תיעוד מיידי, בסמוך לאירוע, של מה שהוסבר בעל פה במפגש עם הרופא מעבר לאמור בטופס הכתוב – זיכרון משפחתי דועך עם הזמן, ותיעוד מוקדם (אפילו רישום עצמי בכתב יד או הודעת טקסט למשפחה) הוא בעל ערך ראייתי רב. הטעות הרביעית היא השתהות ממושכת בפנייה לייעוץ משפטי, שכן ככל שעובר זמן קשה יותר לשחזר את נסיבות השיחה המקורית עם הצוות הרפואי.

שאלות ותשובות בנושא הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה

מה קובע יותר, גובה הפיצוי בעילת “אין הסכמה מדעת” או “פגיעה באוטונומיה”?

עילת היעדר הסכמה מדעת, כאשר מוכחת, יכולה לזכות בפיצוי על מלוא הנזק הרפואי שנגרם. עילת פגיעה באוטונומיה מזכה בפיצוי נמוך יותר, המתייחס לפגיעה בזכות לבחור ולא לנזק הרפואי המלא.

איך מוכיחים שהייתי מסרב לטיפול אילו ידעתי את הסיכון?

באמצעות נסיבות המקרה (למשל אם הטיפול היה אלקטיבי ולא דחוף), עדות אישית, והשוואה למקרים דומים בפסיקה שבהם נבחנה שאלה דומה.

חתמתי על טופס הסכמה כללי, זה סוגר את הנושא?

לא בהכרח. טופס גנרי שאינו כולל את הסיכונים הספציפיים הרלוונטיים למקרה שלכם אינו מהווה הסכמה מדעת אמיתית, גם אם נחתם.

באילו הליכים רפואיים חובת הגילוי מוגברת במיוחד

הפסיקה מבחינה בין רמות שונות של חובת גילוי, בהתאם לדחיפות ההליך ולאופיו. ככל שההליך אלקטיבי יותר (כלומר, אינו נחוץ באופן מיידי להצלת חיים או מניעת נזק חמור), כך גוברת החובה להסביר את מלוא הסיכונים והחלופות. דוגמאות בולטות הן ניתוחים קוסמטיים, טיפולי פוריות, ניתוחים אלקטיביים לכאבי גב או מפרקים, וכן הליכים שבהם קיימת חלופה שמרנית (לא ניתוחית). לעומת זאת, בטיפול חירום המציל חיים, החובה להסביר באופן מלא ומפורט מצטמצמת בהתאם לדחיפות המצב, אך גם אז מצופה מהצוות הרפואי להסביר ככל שניתן בנסיבות.

אילו ראיות חשוב לאסוף כדי לבסס תביעה מסוג זה

מכיוון שתביעות אלה נסמכות במידה רבה על מה שנאמר (או לא נאמר) בעל פה בין הרופא למטופל, התיעוד הכתוב הוא קריטי. חשוב לבקש את טופס ההסכמה החתום במלואו, את רישומי הרופא בתיק הרפואי הסמוך למועד קבלת ההחלטה (המעידים אם בכלל תועד דיון על סיכונים וחלופות), ואת כל חומר ההסברה שנמסר (עלונים, הפניות לאתרי אינטרנט של המוסד). כדאי גם לתעד בזיכרון, ובמידת האפשר בכתב, את מה שנאמר בעל פה בפגישה עצמה, בסמוך ככל האפשר למועד ההליך, שכן זיכרון מדויק חשוב מאוד להוכחת התביעה.

עברתי ניתוח קוסמטי ולא הוסברו לי כל הסיכונים, זו עילה חזקה יותר מהליך רפואי רגיל?

כן, בהליכים אלקטיביים כמו ניתוחים קוסמטיים חובת הגילוי מוגברת במיוחד, מכיוון שאין כורח רפואי מיידי ולמטופל יש חופש מלא להחליט אם לעבור את ההליך כלל. כשל בגילוי כאן נבחן בקפידה רבה יותר.

כמה זמן יש להגיש תביעה בעילת היעדר הסכמה מדעת או פגיעה באוטונומיה?

אותה תקופת התיישנות כמו בכל תביעת רשלנות רפואית – שבע שנים מיום ההליך, ולעיתים ממועד גילוי הנזק. מומלץ לפעול מוקדם ככל האפשר לשימור התיעוד והזיכרון המדויק של מה שנאמר בפגישה.

מה עושים אם אין לי שום מסמך בכתב, רק זיכרון של מה שנאמר לי?

גם ללא מסמך כתוב ניתן לבסס תביעה, בהתבסס על עדותכם ונסיבות המקרה (למשל, העדר תיעוד בתיק הרפואי עצמו על דיון בסיכונים, מה שדווקא עשוי לתמוך בגרסתכם). מומלץ לתעד את זכרונכם בכתב בהקדם האפשרי.

אפשר לתבוע גם בעילת רשלנות רגילה וגם בעילת היעדר הסכמה מדעת באותו תיק?

כן, אלה עילות משלימות ולא סותרות. ניתן לטעון גם שהטיפול עצמו בוצע ברשלנות טכנית וגם שלא ניתנה הסכמה מדעת כדין, ובית המשפט בוחן כל עילה בנפרד.

חתמתי על טופס הסכמה, זה לא סוגר את הנושא?

לא בהכרח. טופס גנרי שאינו כולל את הסיכונים הספציפיים הרלוונטיים למקרה שלכם אינו מהווה הסכמה מדעת אמיתית, גם אם נחתם.

האם אפשר לתבוע גם אם התוצאה הרפואית בסופו של דבר תקינה?

כן, במקרים מסוימים ניתן לתבוע בגין עצם הפגיעה באוטונומיה גם ללא נזק גופני, אם כי גובה הפיצוי במקרים כאלה נמוך משמעותית.

זה חל רק על ניתוחים, או גם על טיפול תרופתי ובדיקות?

החובה להשיג הסכמה מדעת חלה על כל טיפול רפואי, כולל מתן תרופות, בדיקות פולשניות, ואפילו בדיקות בסיסיות שיש להן סיכון או השלכה משמעותית, ולא רק על הליכים כירורגיים.

הרופא אמר לי שזה “הליך שגרתי” אבל בפועל הוא לא היה כזה – מה זה אומר?

תיאור מטעה של חומרת ההליך או של הסיכונים הכרוכים בו, גם אם נעשה בכוונה להרגיע את המטופל, עשוי כשלעצמו להוות הפרה של חובת הגילוי הנדרשת לצורך הסכמה מדעת אמיתית.

הסכמה בעל פה או בטלפון מספיקה, או שחייבים מסמך חתום?

החוק דורש הסכמה בכתב לרוב ההליכים הפולשניים המשמעותיים, אך גם כאשר קיים מסמך חתום, יש לבחון האם תוכנו בפועל שיקף את מה שהוסבר למטופל בעל פה באותה שיחה.

בן משפחה יכול לתת הסכמה מדעת במקום המטופל?

ככלל, ההסכמה צריכה להינתן על ידי המטופל עצמו כאשר הוא כשיר לכך. הסכמת בן משפחה רלוונטית בעיקר במצבים שבהם המטופל אינו כשיר להביע רצון (למשל חוסר הכרה), ובכפוף לכללים ספציפיים החלים על מצבים אלו.

מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה מטופלים בתביעות היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה מול מוסדות רפואיים. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים מטופס הסכמה חתום. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, כולל חוות דעת של מומחים רפואיים מהשורה הראשונה.

קיבלתם טיפול או ניתוח בלי שהוסברו לכם כל הסיכונים? דברו איתנו לפני שאתם פונים בחזרה למוסד הרפואי. צרו קשר עוד היום, לפני הצעד הבא.

כל התחום מרוכז בעמוד עורך דין רשלנות רפואית: למי פונים ומתי, ועל מקרים של ניתוחים אסתטיים אפשר לקרוא במדריך על רשלנות רפואית בניתוחים קוסמטיים, ועל היבטי לידה במדריך על רשלנות רפואית באופן הלידה.

לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.