נכות רפואית מול נכות תפקודית: מה ההבדל ואיך זה משפיע על הפיצוי

כך נקבעות שתי הנכויות, ולמה הן משפיעות אחרת על הפיצוי

נכות רפואית היא אחוז שרופא או ועדה רפואית קובעים לפי טבלה, על סמך ממצאים רפואיים בלבד. נכות תפקודית היא המידה שבה אותה פגיעה מקשה על התפקוד ועל היכולת להשתכר, ובתביעת נזיקין היא נקבעת בידי השופט ולא בידי הרופא, לפי הנתונים של הנפגע עצמו. שני המספרים יכולים להיות זהים, ויכולים להיות רחוקים זה מזה לשני הכיוונים, למשל נפגע עם נכות רפואית בינונית יכול להפסיד את מקצועו כולו, ונפגע עם נכות רפואית שנראית גבוהה, למשל בגלל צלקות, עשוי להמשיך לעבוד בלי מגבלה של ממש.
ההבדל חשוב כי הפיצוי על הפסד ההשתכרות נגזר מהמספר התפקודי, לא מהרפואי.

נכות רפואית: מספר מתוך טבלה

הטבלה שבה משתמשים בתביעות נזקי גוף היא התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), ובתאונות דרכים ההיזקקות אליה חובה. היא קובעת אחוז קבוע לכל ממצא רפואי: נזק קל במיניסקוס, למשל, נקבע בה ב-10% (סעיף 48(2) לתוספת), בלי קשר למה שהנפגע עושה לפרנסתו. בית המשפט העליון תיאר את המבחנים האלה כמבחנים רפואיים טהורים, שאינם מתחשבים בגורם חיצוני כלשהו. לכן אותו אחוז רפואי מגיע לנגר ולמנהל חשבונות, ולכן הוא לבדו אינו אומר כמה כסף שווה התיק.

נכות תפקודית: מה בודקים ומי מחליט

את הנכות התפקודית קובע בית המשפט, על בסיס כל הראיות, עדויות וכמובן התעוד הרפואי. בפסיקה נמנו השיקולים העיקריים: העיסוק, ההשכלה, הגיל, המידה שבה הנכות הרפואית פוגעת ביכולת לעסוק באותו מקצוע, האפשרות לחזור לאותו מקום עבודה, ומצב התעסוקה בשוק הרלוונטי. הרופא המומחה יכול לחוות דעה גם על התפקוד, אבל ההכרעה בשאלה כמה נפגע כושר ההשתכרות נשארת בסופו של דבר של השופט שדן בתיק.

כשאין ראיות אחרות, הנכות הרפואית משמשת נקודת מוצא וקנה מידה לנכות התפקודית, זה למשל הכלל בנפגעים צעירים.

יש כאן מלכודת של מינוח, ובפסק דין גירוגיסיאן קבע בית המשפט העליון שנכות תפקודית במובנה הצר היא ההשפעה הכללית של הנכות על התפקוד, ואילו ההשפעה על אדם מסוים במקצוע מסוים היא “הפסד כושר השתכרות”. בפועל בתי המשפט משתמשים במילה “תפקודית” לשני המובנים, ולכן כשנפגע שומע שנקבעה לו נכות תפקודית של מספר מסוים, כדאי לשאול מה בדיוק נמדד.

חמישה אנשים, פגיעות שונות וחמש קביעות שונות: איך הפער נראה בפסקי דין

רתך בן 41, עובד כפיים בלי השכלה, הכניס את ידו למכבש במפעל מתכת והמכבש צנח עליה. ארבע אצבעות של יד שמאל, היד הדומיננטית שלו, נקטעו חלקית. הנכות הרפואית נקבעה ב-27.6%, כמו שקבע הביטוח הלאומי, אבל הוא פוטר, נשלל ממנו רישיון משאית, והקבלן שהעביר אותו למפעל העיד שלא היה מעסיק אותו במצבו. בית משפט השלום קבע נכות תפקודית של 50%, ובית המשפט המחוזי דחה את הטענה שיש להפחית אותה לכל היותר ל-35%, וציין שאפשר היה לקבוע אף יותר, ו(ע״א 49017-05-15, בית המשפט המחוזי בחיפה, 24.1.2016)

איש בקר בן 42 נתפס עם יד שמאל, שאינה הדומיננטית, בכף של שופל, ושתי אצבעות נמחצו, ונכותו הרפואית הצמיתה נקבעה ב-19%. אחרי שפוטר עבד זמן קצר בתחנת דלק בכ-1,000 ש״ח בחודש, עד שנפרד מהעבודה כי לא הצליח להרים ג׳ריקנים, ולבסוף התפרנס מהשגחה מזדמנת על עובדים. בית משפט השלום קבע נכות תפקודית של 20%, כמעט כמו הרפואית. המחוזי העלה אותה ל-28.5%, כלומר חצי מעל הנכות הרפואית, ופסק שגם הצלקת, שבדרך כלל אינה תפקודית, הייתה כאן מכאיבה ולכן נחשבה, ו(ע״א 5321-04-18, בית המשפט המחוזי בחיפה, 15.7.2018)

והכיוון ההפוך, וצעיר בן 28 נפגע בתאונת דרכים, עם שברים בזרוע, קרעים בטחול ובמעי, פגיעה בשיניים וצלקות בבטן, בזרוע ובשפה. נכותו הרפואית המשוקללת הייתה 24.36%, ובית המשפט קבע לו נכות תפקודית של 5.72% בלבד. השופטת הסבירה שבדרך כלל לצלקות אין השלכה תפקודית, קבעה שהצלקת בשפה כן מקשה בקבלה לעבודה, והוסיפה שחצי שנה אחרי התאונה ביצע עבודות שירות שכללו מאמץ פיזי, ושעברו התעסוקתי היה רצוף פחות משהצטייר בטענותיו, ו(ת״א 3553-05, בית משפט השלום ברחובות, 29.12.2009)

ויש מי ששני המספרים אינם מתארים אותו. מנקה בת 57 נותרה עם נכות במרפק ובברך, נכות רפואית של 23.5% ונכות תפקודית שהעריך המומחה ב-15%, ופוטרה מהעבודה היחידה שהכירה. בית המשפט העליון קבע שלא המספר הרפואי ולא התפקודי משקפים את הפגיעה בכושר השתכרותה, כי היא ללא השכלה, מתהלכת עם מקל ותתקשה למצוא עבודה, והעמיד אותה על כ-50%. הפיצוי על הפסד כושר ההשתכרות בעתיד עלה מ-25,000 ל-65,000 ש״ח, נכון ליום פסק הדין הראשון, ו(ע״א 3049/93, בית המשפט העליון, 8.6.1995)

ולבסוף אדם שבגיל 29 עבד כמהנדס בטיחות בחברת היי-טק, נפגע בתאונת דרכים בירך ובבטן, איבד את הטחול ועבר שישה ניתוחים, ונכותו הרפואית נקבעה ב-73.42%. אחרי התאונה עבר הסבה והחל לעבוד בתחום המחשבים, אבל הכנסתו ירדה בכ-62%. בית המשפט המחוזי קבע נכות תפקודית של 45%, והעליון העלה אותה ל-55%: לא 73% ולא 62%, אלא מספר שלוקח בחשבון את הירידה המוכחת בהכנסה וגם את הקשיים הצפויים בעתיד למי שנושא נכות גבוהה, ו(ע״א 4716/07, בית המשפט העליון, 13.7.2009)

איך המספר הופך לכסף

בפיצוי על הפסד ההשתכרות לא משתמשים באחוז הרפואי אלא בתפקודי: הפסד חודשי נגזר מאחוז הנכות התפקודית כנגד השכר שהנפגע היה משתכר, והסכום מהוון. כך נעשה בתיק מהנדס הבטיחות, שבו נלקחו 45% מהשכר הפוטנציאלי, ובבית משפט השלום בתיק איש הבקר, שבו חושב ההפסד לפי 20% מבסיס השכר. מנגד, הפיצוי על כאב וסבל נקבע לפי הנכות הרפואית ועל פיה בלבד. ובית המשפט אינו מחויב לאחוז התפקודי: בפסק דין גירוגיסיאן נקבע שהוא כלי עזר, ושאפשר לקבוע את הפסד ההשתכרות גם על סמך הראיות עצמן. מהפיצוי מנכים את תשלומי הביטוח הלאומי, כפי שנעשה בתיק הרתך.

כשהפגיעה קשה והוויכוח על הנכות התפקודית הופך בפועל לוויכוח על שווי כל התיק, כדאי להכיר את העמוד על נזקי גוף קשים ותביעות מורכבות, ואת המפה הרחבה של הפגיעות שהמשרד מטפל בהן אפשר למצוא בעמוד פגיעות ונזקי גוף.

ביטוח לאומי ובית המשפט: אותה פגיעה, שני מספרים

גם בביטוח הלאומי יש מנגנון שמכיר בפער, אבל הוא מצומצם. בנפגעי עבודה קובעת הוועדה דרגת נכות לפי הטבלה, ובתקנה 15 נקבע שהיא רשאית להגדיל אותה עד מחצית, בשים לב למקצועו ולגילו של הנפגע וכמובן אם בעקבות הפגיעה ניתן לראות ולאבחן ירידה בהכנסות. ההגדלה קשורה לתנאי: הוועדה מתחשבת במקצוע כשלדעתה הנפגע אינו מסוגל לחזור לעבודתו והנכות הביאה לירידה ניכרת ולא זמנית בהכנסותיו. ויש תקרה שמשפיעה על הכסף: כשהדרגה פחותה מ-20%, ההגדלה לא תעלה על 19%. זה חשוב כי דרגה יציבה של 20% ומעלה מזכה בקצבה חודשית, ודרגה של 9% עד פחות מ-20% מזכה במענק חד פעמי בלבד (סעיף 104 לחוק הביטוח הלאומי). כך בדיוק קרה לאיש הבקר: הביטוח הלאומי לא הפעיל לגביו את תקנה 15, ולפי לשון התקנה גם לא היה יכול להעלות אותו מעל 19%. מי ששוקל לבקש הגדלה כזו צריך לדעת איך בונים את הבקשה, וזה נסקר בהפעלת תקנה 15 בביטוח לאומי.

האם בית המשפט מחויב לאחוז שהוועדה קבעה? צעיר שנפגע בתאונת דרכים שהייתה גם תאונת עבודה קיבל מהוועדה 55% לפי הטבלה, וההגדלה לפי תקנה 15 העמידה אותו על 81%, כי היה אדם צעיר שאיבד את מקצועו. בית המשפט העליון קבע בתביעת הנזיקין שחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים מחייב את בית המשפט באחוז הרפואי בלבד, כלומר 55%, ולא באחוז המוגדל. (ע״א 516/86, בית המשפט העליון, 22.12.1986) מכאן שהוועדה והשופט עונים על שתי שאלות שונות, ושהנתונים על העיסוק שמוצגים לאחת לא מתורגמים אוטומטית לשנייה. מה כדאי לספר לוועדה על העיסוק ואיך מגיעים אליה מוכנים מפורט בהכנה לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי.

מה כדאי לתעד כדי להוכיח את הפער

מהתיקים שלמעלה עולה מה בית המשפט באמת מחפש. הוא מחפש עדות של מי שהעסיק את הנפגע, כמו הקבלן שאמר שלא יקבל אותו לעבודה במצבו. הוא מחפש תיעוד של ניסיונות לחזור לעבוד ושל מה שהפסיק אותם, כמו הג׳ריקנים בתחנת הדלק. הוא מצפה לתלושי שכר ולרישום העבודה שלכם בביטוח הלאומי, כי התובע בתיק הצלקות הציג רק שלושה תלושים ושכרו נקבע לפי שכר המינימום. הוא מייחס משקל לחוות דעת של רופא תעסוקתי על מה הנפגע לא יכול לעשות, כמו בתיק איש הבקר, ובמקרים המתאימים גם למומחה שיתאר את הפגיעה במונחי תפקוד. ומה שאתם עושים בפועל נבחן: עבודות השירות של הצעיר מהתיק האחרון שימשו נגדו, ולכן כדאי שהתיאור של המגבלות יתאים למה שנראה בחיים.

כמה זמן יש להגיש תביעה

תביעה לגמלת כסף מהביטוח הלאומי מוגשת תוך 12 חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה (סעיף 296 לחוק), אולם המוסד רשאי ליתן גמלה, כולה או מקצתה, אף אם נתבעה אחרי המועד הזה, ובתביעה שהוגשה באיחור לא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 48 חודשים שקדמו בתכוף לחודש שבו הוגשה התביעה. תביעת נזיקין מתיישנת בדרך כלל אחרי שבע שנים מיום שנולדה העילה (סעיף 5(1) לחוק ההתיישנות), בכפוף לחריגים שלא נבחנו כאן. בלי קשר למועד, הראיות על התפקוד לפני התאונה ואחריה נעלמות עם הזמן, ולכן עדיף לאסוף אותן מוקדם.

תביעה לבית המשפט בעקבות תאונת עבודה, תאונת דרכים או פגיעה פיזית אחרת כולל רשלנות רפואית ניתן להגיש עד 7 שנים מהפגיעה.

לפני שמקבלים החלטה על הנכות שנקבעה

אחוז הנכות שקיבלתם מהוועדה הוא נקודת התחלה וחשוב מאוד להיות בשליטה על הדברים כבר מאז. אל תחכו יותר מדי זמן, זה לא מומלץ, תמיד עדיף לפנות ולקבל ייעוץ משפטי וליווי כמה שיותר לאחר הפגיעה עצמה.

לשירותכם,
צוות המשרד עו״ד בנו גליקמן, ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.