תאונת עבודה: מי באמת צריך לשלם על ימי מחלה?

זה הרגע הזה שבו הכל פתאום נעצר.

אתם אחרי תאונת עבודה, יושבים בבית עם כאבים, מנסים להחלים.

אבל במקביל לכאב הפיזי, יש את הלחץ הזה בבטן.

הלחץ הכלכלי מתחיל לחלחל, ושאלה אחת מנקרת לכם בראש ללא הפסקה:

“מי בכלל הולך לשלם לי על כל ימי המחלה האלה?”

הרי המשכנתא לא יוצאת לחופשת מחלה, והחשבונות ממשיכים להגיע.

בדיוק בשביל זה כתבתי את המדריך הזה כי תמיד קיימת מחלוקת מי משלם את ימי המחלה – המעסיק או הביטוח הלאומי?

ריכזתי כאן את כל הידע, כל הסודות וכל הניואנסים הקטנים שיעשו לכם סדר מוחלט בראש.

בלי מילים משפטיות מסובכות, בלי בלבולי מוח.

כדי שתדעו בדיוק מאיפה הכסף שלכם אמור להגיע, כמה מגיע לכם, ומה אתם צריכים לעשות כבר מחר בבוקר כדי להבטיח שהוא יכנס לחשבון הבנק שלכם.

תאונת עבודה: מי באמת משלם את הפיצויים והנזקים כשאתם בבית? הפתרון המלא

 

קודם כל: בואו נעשה סדר במושגים

אחד הדברים שאני תמיד מסביר ללקוחות שיושבים אצלי במשרד, הוא שבעולם של תאונות עבודה, אנחנו לא קוראים לזה “ימי מחלה”.

נכון, אתם חולים, אתם בבית, ויש לכם אישור מחלה מהרופא.

אבל כשהפגיעה קרתה בעבודה (או בדרך אליה, או בדרך חזרה ממנה הביתה), הכללים משתנים לחלוטין.

המונח המקצועי שאתם הולכים לשמוע מעכשיו הוא דמי פגיעה – “תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה”

למה זה כל כך חשוב? כי ימי מחלה רגילים יורדים מהמכסה האישית שלכם שצברתם בתלוש השכר בהתאם לחוק.

דמי פגיעה, לעומת זאת, הם מנגנון פיצוי מיוחד שנועד להגן עליכם מבלי לרוקן ולפגוע לכם בימי המחלה שצברתם בעמל רב.

הטעות של ה-99%: למה אסור לכם להשתמש בימי המחלה הרגילים שלכם?

זה קורה כל הזמן.

עובד נפגע, מתקשר למעסיק, והמעסיק (או מחלקת משאבי אנוש) אומר לו: “תביא אישור מחלה מהרופא ונעביר לך במשכורת”.

זה נשמע פשוט, וזה נשמע נוח.

אבל זו מלכודת שיכולה לעלות לכם ביוקר בהמשך הדרך.

כשאתם מגישים אישור מחלה רגיל למעסיק, הוא פשוט מנכה לכם ימים ממכסת ימי המחלה שצברתם.

אבל רגע, נפגעתם בעבודה!

המשמעות היא שהגורם שאמור לפצות אתכם הוא המוסד לביטוח לאומי (ברוב המקרים), ולא קופת ימי המחלה הפרטית שלכם.

אם תבזבזו את ימי המחלה שלכם עכשיו, מה יקרה בחורף הבא כשתהיו עם שפעת?

תישארו בלי ימים, ובלי משכורת.

אז מי משלם בפועל? חלוקת העבודה בין המעסיק לביטוח הלאומי

התשובה לשאלה מי משלם על ימי המחלה שלכם מתחלקת לתקופות זמן.

החוק יצר מנגנון שלם שמטרתו לדאוג שלא תיפלו בין הכיסאות.

כדי שזה יעבוד כמו שצריך, אתם חייבים להכיר את לוח הזמנים.

תקופה ראשונה: 12 הימים הראשונים – הכדור במגרש של המעסיק (בערך)

נפגעתם? אתם בבית? ה-12 ימים הראשונים שלאחר יום הפגיעה הם שונים מיתר דמי פגיעה – “תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה”

בימים האלה, אם שהיתם באי כושר ארוך יותר מ 12 ימים אז ביטוח לאומי יפצה על רוב הימים.

אם שהיתם פחות מ 12 ימים אז עבור היומיים הראשונים אתם משלמים לעצמכם על בסיס ימי מחלה.

אם אתם עצמאיים אז תקופת 12 הימים הראשונים אינה מכוסה על ידי הביטוח הלאומי – נדון על זה בהרחבה בהמשך.

תקופה שנייה: מהיום ה-13 ועד היום ה-91 – ביטוח לאומי נכנס לתמונה

אחרי 12 ימים, אם אתם עדיין לא יכולים לחזור לעבודה, המוסד לביטוח לאומי לוקח פיקוד.

בשלב הזה, ביטוח לאומי הוא הגוף שמשלם לכם את דמי הפגיעה.

כמה זמן הוא ישלם? מקסימום 91 ימים מיום התאונה.

התשלום הזה נועד לתת לכם שקט נפשי כדי שתוכלו להתרכז בהחלמה, בלי לדאוג שכרטיס האשראי שלכם יחזור.

שלישית: מהיום ה-91 ואילך

לאחר מכן, כדי להמשיך לקבל תשלום ופיצוי מביטוח לאומי יש להגיש ב.ל. 200 ולתבוע נכות.

גם נכות זמנית שאורכת חודש וחודשיים צריך לתבוע ולא ניתן לקבל סתם כך.

בשלבי הנכות הזמנית והצמיתה כבר נכון לפנות למומחה רפואי תעסוקתי בקופת החולים.

כמה כסף בדיוק אקבל? (החישוב של דמי הפגיעה)

הגענו לחלק שהכי מעניין את כולם – כמה כסף באמת נכנס לחשבון?

האם אני מקבל 100% מהמשכורת שלי? 50%? איך זה מחושב?

חוק ה-75%: למה לא משלמים לי את כל המשכורת?

הנה האמת שצריך להכיר: דמי הפגיעה שביטוח לאומי משלם עומדים על 75% מההכנסה החייבת בדמי ביטוח לאומי שלכם.

איך מחשבים את זה?

• לוקחים את המשכורות שלכם ב-3 החודשים שקדמו לחודש הפגיעה.
• מחברים אותן יחד.
• מחלקים ב-90 (כדי לקבל ממוצע יומי).
• ומהסכום היומי הזה, משלמים לכם 75%.

למה רק 75% ולא 100%?

זו שאלה שאני נשאל המון.

הרציונל של המחוקק הוא שדמי הפגיעה פטורים ממס הכנסה ומתשלומי ביטוח לאומי מסוימים.

בנוסף, המחוקק רצה להשאיר “תמריץ” לעובד לחזור למעגל העבודה ולא להישאר בבית מעבר לזמן הדרוש רפואית.

בפועל, מכיוון שהסכום פטור מניכויים מסוימים, פעמים רבות ה-75% נטו שווים כמעט ל-100% מהנטו שהייתם רגילים אליו.

הסודות מבפנים: מה שחברות הביטוח לא רוצות שתדעו

במשך כ-17 שנים, עמדתי בצד השני של המתרס.

ייצגתי את חברות הביטוח. הגנתי עליהן. הייתי שם בחדרי הדיונים, בישיבות האסטרטגיה, וראיתי בדיוק איך המערכת עובדת מבפנים.

כיום, כשאני וצוות משרדי מלווים אך ורק נפגעים, אני מביא את כל הידע הזה אל השולחן שלכם.

יש דברים קטנים שחברות הביטוח, ולפעמים גם הביטוח הלאומי, ישמחו אם תפספסו.

תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה: כרטיס הכניסה שלכם

הטעות הכי גדולה שאנשים עושים היא ללכת לרופא המשפחה ולהביא “אישור מחלה רגיל”.

זה לא עובד ככה!

כדי שהמעסיק או ביטוח לאומי ישלמו לכם דמי פגיעה, אתם חייבים מסמך ספציפי שנקרא תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה.

איך משיגים את זה?

קודם כל, אתם צריכים למלא ולהחתים את המעסיק על טופס בל/250.

הטופס הזה הוא בעצם ההפניה שלכם לרופא הקופה או למיון.

אתם מגישים את הטופס הזה לרופא, והוא מפיק לכם את התעודה הייעודית לתאונת עבודה.

בלי התעודה הזו, התהליך פשוט לא יתחיל.

העצמאים שבינינו: מה קורה כשאין לי מעסיק?

אם אתם עצמאים, התמונה קצת שונה.

אף אחד לא חותם לכם על טופס בל/250, כי אתם הבוס של עצמכם (במקרה הזה אתם צריכים טופס בל/283).

האם ביטוח לאומי משלם לעצמאים על ימי מחלה בעקבות תאונת עבודה?

התשובה היא כן, בתנאי שהייתם רשומים כעצמאים בביטוח לאומי ושילמתם מקדמות כחוק לפני התאונה.

המלכודת של 12 הימים לעצמאים

יש כאן אבל גדול.

בעוד ששכיר מקבל תשלום מהמעסיק על 12 הימים הראשונים, עצמאי נושא בנזק הזה בעצמו.

ביטוח לאומי לא משלם לעצמאים על 12 הימים הראשונים!

מתי כן? רק אם אי הכושר שלכם נמשך יותר מ-12 ימים (למשל, הייתם בבית 13 ימים ומעלה).

במקרה כזה, ביטוח לאומי ישלם לכם רטרואקטיבית גם על 12 הימים הראשונים.

זה קריטי להבין את זה, כי המון עצמאים שנפגעים פגיעות קלות ויושבים בבית 5-6 ימים, פשוט לא יהיו זכאים לפיצוי על הימים האלה.

מה קורה אם 91 יום לא מספיקים? (כשהפציעה מסתבכת)

דמי הפגיעה משולמים, כאמור, למשך מקסימום 91 ימים.

אבל מה קורה אם שברתם את הרגל, עברתם ניתוח מורכב, ואחרי 3 חודשים אתם עדיין רחוקים מלחזור לעבודה?

כאן המערכת עוברת שלב.

אחרי 91 ימים, ברז דמי הפגיעה נסגר.

אבל זה לא אומר שאתם נשארים בלי כלום.

המעבר מ”דמי פגיעה” ל”קצבת נכות מעבודה”

אם לא החלמתם תוך 91 יום, זה השלב שבו אנחנו מגישים עבורכם תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה בל/ 200.

אתם תוזמנו לוועדה רפואית בביטוח הלאומי.

אם הוועדה תקבע שאתם עדיין באי כושר (כלומר, נכות זמנית של 100%), אתם תתחילו לקבל קצבת נכות חודשית.

כאן בדיוק בא לידי ביטוי היתרון של ליווי משפטי מקצועי שמבין את המערכת.

הכנה נכונה לוועדה הרפואית, בליווי טובי המומחים הרפואיים בישראל שאיתם אנו עובדים, היא ההבדל בין חזרה הביתה בידיים ריקות, לבין קבלת קצבה שממשיכה לקיים אתכם ואת המשפחה שלכם לאורך כל תקופת ההחלמה.

האם אפשר לתבוע את המעסיק?

בהחלט, בכל תאונת עבודה נבחנות מספר אפשרויות לתביעה – כל העניין הוא להגדיל את הפיצוי הכספי ולמנוע קיזוזים הדדיים מיותרים.

1. תביעה נגד ביטוח לאומי.

2. תביעה נגד המעסיק או צד ג’  – זו תביעת נזיקין בבית המשפט.

3. תביעה על בסיס פוליסות ביטוח פרטיות שיש לכם.

4. תביעת אובדן כושר עבודה בביטוח שלכם בפנסיה.

ביטוחים פרטיים ואובדן כושר עבודה – אפשר לאכול את העוגה ולהשאיר אותה שלמה?

רבים שואלים אותי: “בנו, יש לי גם ביטוח אובדן כושר עבודה דרך הפנסיה, ויש לי גם ביטוח תאונות אישיות פרטי. אני יכול לתבוע גם אותם?”

התשובה היא חד משמעית: כן!

ביטוח תאונות אישיות פרטי ישלם לכם פיצוי ללא קשר למה שביטוח לאומי משלם. זה כסף נוסף נטו.

לגבי אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה או מביטוח המנהלים, הסיפור קצת יותר מורכב  כי לרוב הפוליסה מכסה מעל 3 חודשי אי כושר, אבל בפירוש אפשר וצריך לבדוק את הזכאות שלכם שם.

המטרה שלנו היא לייצר עבורכם “ONE STOP SHOP” לנפגע ולמשפחתו.

אנחנו בודקים את כל הפוליסות, את כל הזכויות, ודואגים שלא תשאירו שקל אחד ששייך לכם על השולחן.

7 שאלות בוערות שכל נפגע תאונת עבודה שואל אותי (ותשובות ישירות)

לאורך השנים, שמתי לב שיש שאלות שחוזרות על עצמן כמעט בכל פגישת ייעוץ ראשונה.

החלטתי לרכז אותן כאן עבורכם.

1. האם המעסיק יכול לפטר אותי כשאני בחופשת מחלה של תאונת עבודה?

באופן כללי, חוק דמי מחלה אוסר על מעסיק לפטר עובד שנעדר מעבודתו עקב מחלה, כל עוד הוא מנצל את ימי המחלה הצבורים שלו. בתאונת עבודה, למרות שלא מנכים ימי מחלה, הפסיקה בדרך כלל מגינה על העובד בתקופת ההחלמה הראשונית. עם זאת, אין חסינות מוחלטת לעד. זה נושא רגיש שדורש ייעוץ ספציפי.

2. חזרתי לעבוד אחרי שבועיים, האם אני זכאי למשהו?

בהחלט. גם אם חזרתם לעבודה, זה לא סוף הסיפור. אם נותרה לכם מגבלה, אפילו קלה (למשל צלקת, או הגבלה קלה בתנועה), ניתן להגיש תביעה לנכות מעבודה. זכרו – אנחנו מלווים עד הפיצוי המקסימלי.

3. עבדתי שעות נוספות כל חודש. האם ביטוח לאומי מחשב גם אותן בדמי הפגיעה?

כן! החישוב מבוסס על ההכנסה הכוללת שלכם שחויבה בדמי ביטוח לאומי, כולל שעות נוספות, בונוסים ועמלות. זו הסיבה שחשוב לבדוק את התלושים בקפידה ולא להסתפק רק ב”שכר הבסיס”.

4. מה עושים אם ביטוח לאומי דוחה את התביעה וטוען שזו לא תאונת עבודה?

זה קורה לא מעט, במיוחד בפגיעות גב, התקפי לב או מיקרוטראומה. אל ייאוש. אם יש דחייה, פונים לבית הדין לעבודה. כמומחה בליווי תהליכי משא ומתן וניהול הליכים משפטיים, אני יכול להגיד לכם שרבות מההחלטות הללו מתהפכות בבית המשפט.

5. נפגעתי בדרך לעבודה, האם דיני ימי המחלה זהים?

לחלוטין. תאונה בדרך לעבודה, או בדרך חזרה מהעבודה הביתה, מוכרת כתאונת עבודה לכל דבר ועניין. הכללים לגבי דמי הפגיעה וימי המחלה זהים.

6. האם אני צריך לשלם שכר טרחה כדי שתבדקו את המקרה שלי?

ממש לא. הפגישה הראשונית והערכת הסיכויים הן ללא התחייבות. שכר הטרחה שלנו תלוי בתוצאה ובהצלחה. אנחנו מרוויחים רק אם אתם מרוויחים.

7. עברו שנתיים מהתאונה ולא תבעתי. איבדתי את הזכות לקבל דמי פגיעה?

כנראה שכן לגבי דמי הפגיעה, כי יש חוק התיישנות של 12 חודשים להגשת תביעה לדמי פגיעה לביטוח הלאומי. עם זאת, ייתכן שעדיין ניתן להגיש תביעה לנכות מעבודה או לתבוע ביטוחים אחרים. לכן חובה לבדוק כל מקרה לגופו ולא להרים ידיים מראש. יש עוד מקורות לתבוע ששם ההתיישנות הינה מעבר לשנה – אנחנו בודקים הכל.

הצעד הבא שלכם: מה לעשות מחר בבוקר?

אם הגעתם עד לכאן, אתם כבר מבינים הרבה יותר מהאדם הממוצע על הזכויות שלכם.

אבל ידע בלי פעולה לא שווה כסף בבנק.

אם נפגעתם בתאונת עבודה, הנה רשימת המשימות המיידית שלכם:

• הודיעו מיד למעסיק: אל תחכו. תעדו את ההודעה בווטסאפ או במייל.
• תבקשו טופס בל/250: אל תלכו לרופא בלי הטופס הזה חתום על ידי המעסיק.
• תבקשו טופס בל/211: זה טופס התביעה לדמי הפגיעה והכרה בתאונה כתאונת עבודה.
• בקשו בקופת החולים “תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה”: ודאו שהרופא רושם את כל האיברים שנפגעו. כואב לכם הגב אבל גם הכתף קצת שפשופה? שירשום גם את הכתף!
• תעדו הכל: צלמו את מקום התאונה, קחו פרטים של עדים, שמרו כל קבלה על הוצאה רפואית.

והכי חשוב?

אל תעברו את התהליך הזה לבד.

המערכת מורכבת, מסורבלת, ולפעמים גם מתישה בכוונה.

המטרה שלנו במשרד היא לקחת מכם את כל הביורוקרטיה, את כל הטופסיאדה, ואת כל כאבי הראש, כדי שאתם תוכלו להתרכז בדבר אחד בלבד: להחלים.

אנחנו נדאג לייצג אתכם מול ביטוח לאומי, מול המעסיק, ומול כל גוף אחר, עד השקל האחרון שמגיע לכם.

לשרותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי