ביטוח לאומי תאונות אישיות – מה חשוב לדעת?

מהן תאונות אישיות בביטוח הלאומי?

בביטוח לאומי תאונות אישיות מוגדרות כאירוע פתאומי ובלתי צפוי, שאיננו תאונת עבודה או תאונת דרכים, ואשר גרם לנזק גופני למבוטח. מדי שנה מוגשות עשרות תביעות לביטוח לאומי בגין תאונות אישיות.

במה שונות תביעות ביטוח לאומי תאונות אישיות מתביעות אחרות?

מה שמייחד תיקי ביטוח לאומי תאונות אישיות מתביעות אחרות בגין נזקי גוף הוא שאין צורך בתביעה כנגד מזיק, על כל מה שכרוך בכך.

בתיקי רשלנות או אשמה נדרשת הוכחת עבירה על חובת זהירות או כוונת זדון, בהתאמה, כמו גם קשר סיבתי, נוסף על הנזק הגופני שנגרם לתובע.

לעומת זאת, תביעת ביטוח לאומי תאונות אישיות מצריכה את שלוש ההוכחות הבאות:

• הוכחה בדבר התרחשות התאונה
• הוכחת בדבר הנזק שנגרם לנפגע בגין התאונה
• הוכחת בדבר קיומה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות בתוקף.

תאונות אישיות בביטוח לאומי או פוליסת תאונות אישיות?

לא כולם מחזיקים בפוליסת תאונות אישיות מחברות הביטוח הפרטיות למיניהן, אך אזרחי ישראל הזכאים לביטוח לאומי מבוטחים בפוליסה כזו. רבים החליטו להקדים תרופה למכה ולרכוש פוליסת תאונות אישיות פרטית כתוספת על הביטוח הקיים מכוח החוק.

מהו הדין בביטוח לאומי לגבי תאונות אישיות?

מבוטח שנפגע בתאונה אישית יהיה זכאי לדמי תאונה מהביטוח הלאומי ככל שמתקיימים התנאים הבאים:

• הנפגע הוא תושב ישראל שגילו מעל 18 ונמוך מגיל הפרישה.
• התאונה איננה תאונת עבודה או תאונת דרכים.
• המבוטח איננו זכאי לתשלום מכל גורם אחר.
• המבוטח פנה לבדיקה רפואית כעבור 72 מרגע התאונה.
• התאונה פגעה בכושרו התפקודי ו/או בכושר העבודה של הנפגע, כאשר הדין אודות הזכאות משתנה בהתאם לקטגוריות הבאות:
  • אדם שעובד כשכיר יוכר כזכאי לדמי תאונה במידה והוכחה אי-מסוגלותו לעסוק בעבודתו הנוכחית או בעבודה אחרת, ובתנאי שכל ימי המחלה ממקום עבודתו הקודם נוצלו במלואם.
  • אדם שעובד כעצמאי ייחשב כזכאי לדמי תאונה במידה והוכח כי הוא איננו מסוגל לעסוק בעבודתו הנוכחית או בעבודה אחרת.
  • אדם שאיננו עצמאי ואיננו שכיר עשוי להיות זכאי לדמי תאונה באם הוא מצוי בבית החולים או לחילופין מרותק לביתו מסיבות רפואיות.
  • עקרת בית זכאית לדמי תאונה אם הוכח שאיננה מסוגלת לבצע את עבודות משק הבית.

מהו היקף דמי תאונות אישיות מביטוח לאומי?

במידה וכל התנאים שצוינו בסעיף הקודם מתקיימים והמבוטח הוכר כזכאי לדמי תאונה, הביטוח הלאומי יקנה לו פיצוי כספי בסכום התואם לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה – קרי על סך 75% מהשכר הממוצע משלושת חודשי העבודה שקדמו לתאונה (לעובד ולעובד עצמאי; למי שאינו עובד הסכום נמוך יותר), ולתקופה מקסימלית של עד 90 יום.

איך מגישים תביעה לביטוח הלאומי בגין תאונה אישית?

תביעה בגין תאונה אישית לביטוח לאומי צריכה להיות מוגשת בתוך 90 ימים ממועד האירוע. המוסד רשאי לקבל תביעה מאוחרת רק אם הייתה סיבה שמנעה את הגשתה, ובלבד שהוגשה תוך 90 ימים מהיום שבו חדלה הסיבה. התביעה צריכה להיות מוגשת בשלמותה ולכלול את כל המסמכים הרלוונטיים, לרבות ההוכחות אודות עצם התרחשות התאונה והפגיעה במצבו התפקודי של הנפגע כתוצאה ממנה.

לתיעוד הרפואי חשיבות מכרעת בתיקי תאונות אישיות בביטוח לאומי. לדוגמא, מימוש הזכאות לדמי תאונה מצריכה הוכחה בדבר בדיקת הנפגע על ידי גורם רפואי בתוך 72 שעות משעת התאונה (ואם תוצאות התאונה התגלו רק מאוחר יותר והמוסד אישר זאת, תוך שבועיים). לכן, יש להקפיד מבעוד מועד על גיבוש כל הראיות המעידות על התאונה והנזק שנגרם בגינה, לרבות השגת תצהירים מגורמים רפואיים רשמיים, עדויות ראייה לתאונה וצילומי המקום שבו אירעה.

חשוב להדגיש כי למרות היעדר חובת ההוכחה בגין רשלנות או אשמה, תביעות תאונות אישיות אינן דבר של מה בכך. מדובר בסוגיה משפטית מורכבת ורגישה אשר מצריכה מומחיות מקצועית מתאימה. לפני שמגישים תביעת תאונה אישית לביטוח הלאומי, מומלץ להסתייע בליווי משפטי מטעם עורך דין מוסמך המתמחה בתיקים מסוג זה.

מדוע כדאי להיוועץ בעורך דין תאונות אישיות?

עורך דין תאונות אישיות מחזיק בידע המשפטי ובניסיון הרלוונטי שמאפשר לו להעריך כראוי את מכלול היבטי המקרה, ולספק ייעוץ משפטי הולם ומועיל ללקוח. כך לדוגמא, עורך הדין יסייע לתובע להעריך את תחולת הביטוח והזכאות לדמי תאונה בהתאם לנזק הגופני שנגרם מהתאונה. עורך דין בעל מומחיות בתיקי תאונות אישיות פועל להגנת האינטרסים של הלקוח, ובכלל זה לשיפור סיכויי הזכייה ומקסום תשלומי הפיצויים מהתביעה.

ימי המתנה, תקרה של 90 ימים ומבחן כפל הגמלאות: מה בפועל משולם

גם מי שהוכר כזכאי לדמי תאונה מגלה לעיתים שהסכום קטן ממה שציפה, או שאינו משולם כלל. ההסבר נמצא בפרק ו’ לחוק הביטוח הלאומי.

לא משלמים מהיום הראשון. עובד או עובד עצמאי אינו מקבל דמי תאונה בעד שני הימים הראשונים שאחרי יום התאונה, אלא אם אבד לו כושר התפקוד לפחות 12 ימים נוספים על יום התאונה. מי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי אינו מקבל דבר בעד 14 הימים הראשונים. יש גם תקרה: לא יותר מ-90 ימים רצופים, ולא יותר מ-90 ימים בשנת כספים אחת (סעיפים 152 ו-153 לחוק). מי ששהה בחו”ל בתקופת הזכאות לא יקבל דמי תאונה בעד הימים האלה, כשיום היציאה ויום החזרה נחשבים ימי שהות בארץ.

החלק המורכב ביותר הוא כפל הגמלאות. סעיף 155 קובע שמי שזכאי לתשלום על פי חיקוק, הסכם קיבוצי, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה בעד אותה תקופה של אי כושר, אינו זכאי לדמי תאונה. לפי חוזר של מנהל הגמלאות בביטוח הלאומי שעודכן ביום 1.1.2023, מי שזכאי לתשלום על פי חיקוק, כמו ימי מחלה ממעסיק או פיצוי מחברת ביטוח בתאונת דרכים, לא יקבל דמי תאונה, אבל מי שזכאי לתשלום מביטוח פרטי שרכש לעצמו ולא על פי חיקוק, יקבל אותם אם הוא עומד ביתר התנאים. לפני 2023 הכלל היה מחמיר יותר, ועובד עצמאי שהיה מבוטח בקרן ביטוח או פנסיה ונמצא זכאי לתשלום על אי כושר נדחה. ההנחיה החדשה חלה גם על תיקים התלויים ועומדים בבית הדין ועל מקרים שבהם טרם חלפו 12 חודשים מיום ההחלטה, ולכן מי שנדחה בעבר בגלל פוליסה פרטית כדאי שיבדוק את עניינו שוב. מי שזכאי לתשלום מחוזה עבודה או מתקנון קרן, כדאי לבדוק את פרטי המקרה לפני שמגישים.

שאלות ותשובות בנושא ביטוח לאומי ותאונות אישיות

לא הגעתי לבדיקה רפואית תוך 72 שעות, זה שולל את הזכאות?

זה מקשה מאוד על ההוכחה, אך לא בהכרח שולל אותה. ראיות נוספות כמו עדי ראייה, תיעוד מיידי או פנייה לגורם רפואי אחר בסמוך לאירוע עשויות לחזק את התביעה גם ללא הבדיקה בחלון הזמן המדויק.

מה ההבדל בין “תאונה אישית” לבין תאונת עבודה או תאונת דרכים?

תאונה אישית מכוסה ללא קשר לשאלת האשם ולרוב ללא תלות במעורבות רכב או במקום התרחשות, בעוד תאונת דרכים ותאונת עבודה כפופות לחוקים ותנאים ספציפיים משלהן. לעיתים אותו אירוע מקנה זכאות בכמה מסלולים במקביל.

איזה תיעוד הכי חשוב לשמור מיד אחרי התאונה?

אישור רפואי מיידי, עדויות של מי שנכח במקום, וצילומים של הזירה והנסיבות, ככל שניתן לתעד אותם בזמן אמת.

מה עושים אם התביעה נדחתה

דחיית תביעה על ידי המוסד לביטוח לאומי אינה סוף פסוק. ניתן להגיש ערר על ההחלטה, ובמסגרתו להציג ראיות נוספות שלא הוצגו במקור, כגון עדויות משלימות, תיעוד רפואי נוסף, או הסבר מנומק לעיכוב בפנייה לבדיקה הרפואית בתוך 72 השעות. אם הערר נדחה גם הוא, ניתן לפנות לבית הדין האזורי לעבודה. בשל מגבלת הזמן הקצרה יחסית (90 יום להגשת התביעה המקורית), חשוב לפעול מיד ולא להמתין, גם אם חלק מהמסמכים עדיין חסרים – ניתן להשלים אותם בהמשך ההליך.

טעויות נפוצות שגורמות לדחיית תביעות תאונות אישיות

נפגעים רבים מפספסים את הזכאות שלהם בשל כמה טעויות חוזרות. המתנה ממושכת מדי לפני פנייה לטיפול רפואי – גם כשהפגיעה נראית קלה בהתחלה, יש לפנות תוך 72 שעות ולתעד את הנסיבות המדויקות. אי-הבנת ההבדל בין הגדרות הזכאות לפי סטטוס תעסוקתי – שכיר, עצמאי ועקרת בית נדרשים להוכיח דברים שונים במקצת, ופספוס הדרישה הספציפית עלול לגרום לדחייה מיותרת. אי-בקשת טופס תביעה מלא עם כל הנספחים – תביעה חלקית עלולה לעכב את הטיפול או להידחות באופן טכני, ולכן כדאי לוודא מראש מהם כל המסמכים הנדרשים.

התביעה שלי נדחתה, יש לי זכות ערעור?

כן, ניתן להגיש ערר בצירוף ראיות נוספות, ואם הוא נדחה, לפנות לבית הדין האזורי לעבודה. הצגת מסמכים משלימים בשלב זה עשויה לשנות את התוצאה.

אני עקרת בית, מה עליי להוכיח שונה משכיר?

עקרת בית צריכה להוכיח שאינה מסוגלת לבצע את עבודות משק הבית כתוצאה מהתאונה, בעוד ששכיר צריך להוכיח אי-יכולת לעסוק בעבודתו או בעבודה אחרת, ולכן התיעוד הנדרש שונה במקצת.

יש לי גם ביטוח לאומי וגם פוליסת תאונות אישיות פרטית, אפשר לקבל משניהם?

כן, ברוב המקרים ניתן לתבוע פיצוי גם מהביטוח הלאומי וגם מהפוליסה הפרטית במקביל, בכפוף לתנאי כל אחת מהן, שכן מדובר בכיסויים נפרדים.

כמה זמן יש להגיש תביעה לביטוח הלאומי בגין תאונה אישית?

יש להגיש את התביעה בתוך כ-90 יום ממועד האירוע. חשוב לפעול מהר ולא להמתין, גם אם חלק מהמסמכים עדיין חסרים, שכן ניתן להשלימם בהמשך ההליך.

מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה נפגעים בהגשת תביעות תאונות אישיות מול המוסד לביטוח לאומי. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים מדרישות ראייתיות מחמירות. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, מהגשת התביעה ועד לקבלת הפיצוי המלא.

נפגעתם בתאונה אישית וטרם הגשתם תביעה? דברו איתנו לפני שאתם ממלאים טופס תביעה בעצמכם. צרו קשר עוד היום, לפני הפנייה הבאה.

לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.