על שמירת רשומות רפואיות במרפאות וחשיבותן

מהי רשומה רפואית?

רשומות רפואיות כוללות את המידע הרלוונטי אודות המטופלים, לרבות היסטוריה רפואית, טיפולי עבר ותלונות קודמות, מצב רפואי נוכחי, מסמכים ובדיקות (כולל צילומים, בדיקות דם, מכתבי אשפוז ושחרור), וכל פרט אשר רלוונטי למהלך הטיפול במוסד הרפואי.

ניהול רשומות רפואיות היא חובה המעוגנת בחוק זכויות החולה. צוות המוסד הינו הגורם האחראי על שמירת, ניהול ועדכון הרשומה הרפואית באופן שוטף, והמטופל מחזיק בזכות לקבל לידיו את הרשומה בכל עת.

אחת ממטרות הרשומה הרפואית היא לשקף נאמנה את טענותיכם ותלונותיכם, על כן חשוב מאוד לעקוב אחר הרישום ולוודא כי הוא תואם את דבריכם ולא את צרכי הצוות הרפואי.

למה נועדה שמירת רשומות רפואיות?

הרשומה הרפואית מהווה חלק אינטגרלי מכל טיפול רפואי. מדובר בכלי נוח, זמין ויעיל לתיעוד הטיפול ולשימור כל המידע הקשור אליו, כולל תעוד ורישום של הרציונל הקליני ושיקול הדעת המקצועי שעמד מאחורי ההחלטות הרפואיות. בהיעדר רשומה רפואית נאותה לא ניתן לבדוק ולבחון את הסבירות של ההחלטה הרפואית.

שמירת רשומות רפואיות במרפאות ובתי חולים מיטיבה גם עם המטופל, שכן מדובר בפעולה המאפשרת לנהל מעקב נאות אחר מהלך טיפולו. הרשומות הרפואיות עשויות למנוע טעויות הקשורות להעברה לקויה של מידע בין הגורמים המטפלים השונים.

מהי חשיבותה של שמירת רשומות רפואיות?

שמירת רשומות רפואיות במרפאה ובבתי חולים הינו כלי בעל ערך הן לגורמים המטפלים והן למטופל.

מבחינה רפואית, הרשומות מאפשרות רצף טיפולי הולם ומבוקר עם סיכון מופחת לטעויות. מדובר בכלי עזר לביצוע פעולות כמו ניתוח נתונים וניהול סיכונים, אשר משמשות לטיוב תהליכי קבלת החלטות קליניות וקביעת מדיניות הטיפול, בפרט שמדובר על מטופלים בכמה מחלקות.

מבחינה אדמיניסטרטיבית, ניהול תקין של הרשומות הרפואיות משמש כלי לדיווח, תקשורת והעברת מידע בין גורמים מטפלים ולמטופל. הרשומה משמשת כאמצעי למעקב, בקרה והערכת איכות הפעילות הרפואית. זאת ועוד, ניהול מאגר איכותי של רשומות רפואיות מקיפות משמש כבסיס למחקר ופיתוח הרפואה וקידום הבריאות בקהילה. כמו כן, מדובר בכלי אפקטיבי לניהול הצד הפיננסי של המוסד הרפואי, לרבות תמחור וגבייה.

מבחינה משפטית, הרשומה הרפואית עשויה להוות ראייה משפטית איכותית בתיקי רשלנות רפואית ותביעות ביטוח. במקרה של הליכים משפטיים מסוג זה, לרשומה עשויה להיות תפקיד קריטי שכן היא מהווה ראיה אותנטית, מהימנה ורבת משקל המעידה על אופן התנהלות הצוות הרפואי בזמן אמת.

מהי רשומה רפואית תקינה? ומהן ההשלכות של רישום חסר או לקוי?

רשומה רפואית תקינה תכלול רישום כרונולוגי, ענייני ואובייקטיבי של השתלשלות העניינים מרגע קבלת המטופל, דרך בירור תלונתו או בעייתו הרפואית ועד למתן הטיפול עצמו. מהלך הטיפול הרפואי יתועד באופן התואם ללוח הזמנים לפיו הוא התנהל, בצורה אינפורמטיבית ועניינית ותוך ציון עובדות רלוונטיות.

ההשלכות הרפואיות של רישום לקוי או בלתי-שלם של הרשומה הן הטלת פגם בתהליך קבלת ההחלטות הקליניות בשל הפגיעה ברציפות, שלמות ואף נכונות המידע המועבר בין המטפלים. התוצאה עשויה להיות קבלת טיפול בלתי מתאים.

ההשלכות המשפטיות של רשומה רפואית חסרה או לקויה אודות ההתנהלות הרפואית שעומדת במחלוקת עשויות להיות העברת נטל ההוכחה מהמטופל אל המטפל, שעתה יצטרך להוכיח כי לא התרשל בכל יהיה קשר יותר להוכיח רשלנות רפואית באם המטופל יגיע להליך משפטי.

 

פוסטים נוספים

תביעת ביטוח מחלות קשות

תביעת ביטוח מחלות קשות

סרטן, התקף לב, מחלת כבד או אפילו השתלת איברים – כל אלו עשויים לזכות מבוטח בהגשת תביעת ביטוח מחלות קשות, שתעניק לו תגמול כספי וחד פעמי על מנת ל...
עורך דין בתביעת תאונת עבודה

תביעת נזיקין תאונת עבודה

מלבד חבילת התגמולים שמגיעה לנפגעי העבודה מהמוסד לביטוח הלאומי, קיימים עוד מספר גורמים מפצים שניתן לתבוע בגין המקרה. במאמר זה נפרט כיצד תוגש תב...
תביעה נגד העירייה

תביעה נגד העירייה: פיצויים / הערכת סיכויי הצלחה

נפילה ברחוב, החלקה בשטחי הפארק, חבלה ממתקן שעשועים או אפילו פציעה משער גינת הכלבים – מה עושים כאשר נפגעים בתאונה שהתרחשה מחוץ לבית? בדרך כלל ה...
פיצווים בתאונת עבודה

תאונת אופנוע, חוקים ופיצויים!

רוכבי אופנוע חשופים יותר, ממוגנים פחות ומעורבים בתאונות דרכים בתדירות גבוהה. אם עברתם תאונת אופנוע ונפגעתם, אתם צריכים לברר על זכאותכם לפיצויי...
accident-g094cd8d3d_640

פיצויים בתאונות אוטובוס

תאונת אוטובוס והדרך לקבל פיצויים אם נסעתם בתחבורה ציבורית ועברתם תאונת אוטובוס בתור נוסעים, או אם אוטובוס פגע בכם, כדאי לכם לבדוק האם אתם זכאי...
טביעה, נפילה או פגיעה כללית בבריכה: מגיע לכם פיצויים

טביעה, נפילה או פגיעה כללית בבריכה: מגיע לכם פיצויים

בריכה זה מקום נפלא לבילוי, הנאה וספורט והציפייה הם מטרת בואנו לבריכת השחייה, היא הפקת תועלות. מנגד, הבריכה הינו מקום שמטבעו מזמן סכנות והחלקות...
דילוג לתוכן