על שמירת רשומות רפואיות במרפאות וחשיבותן

מהי רשומה רפואית?

רשומות רפואיות כוללות את המידע הרלוונטי אודות המטופלים, לרבות היסטוריה רפואית, טיפולי עבר ותלונות קודמות, מצב רפואי נוכחי, מסמכים ובדיקות (כולל צילומים, בדיקות דם, מכתבי אשפוז ושחרור), וכל פרט אשר רלוונטי למהלך הטיפול במוסד הרפואי.

ניהול רשומות רפואיות היא חובה המעוגנת בחוק זכויות החולה. צוות המוסד הינו הגורם האחראי על שמירת, ניהול ועדכון הרשומה הרפואית באופן שוטף, והמטופל מחזיק בזכות לקבל לידיו את הרשומה בכל עת.

אחת ממטרות הרשומה הרפואית היא לשקף נאמנה את טענותיכם ותלונותיכם, על כן חשוב מאוד לעקוב אחר הרישום ולוודא כי הוא תואם את דבריכם ולא את צרכי הצוות הרפואי.

למה נועדה שמירת רשומות רפואיות?

הרשומה הרפואית מהווה חלק אינטגרלי מכל טיפול רפואי. מדובר בכלי נוח, זמין ויעיל לתיעוד הטיפול ולשימור כל המידע הקשור אליו, כולל תעוד ורישום של הרציונל הקליני ושיקול הדעת המקצועי שעמד מאחורי ההחלטות הרפואיות. בהיעדר רשומה רפואית נאותה לא ניתן לבדוק ולבחון את הסבירות של ההחלטה הרפואית.

שמירת רשומות רפואיות במרפאות ובתי חולים מיטיבה גם עם המטופל, שכן מדובר בפעולה המאפשרת לנהל מעקב נאות אחר מהלך טיפולו. הרשומות הרפואיות עשויות למנוע טעויות הקשורות להעברה לקויה של מידע בין הגורמים המטפלים השונים.

מהי חשיבותה של שמירת רשומות רפואיות?

שמירת רשומות רפואיות במרפאה ובבתי חולים הינו כלי בעל ערך הן לגורמים המטפלים והן למטופל.

מבחינה רפואית, הרשומות מאפשרות רצף טיפולי הולם ומבוקר עם סיכון מופחת לטעויות. מדובר בכלי עזר לביצוע פעולות כמו ניתוח נתונים וניהול סיכונים, אשר משמשות לטיוב תהליכי קבלת החלטות קליניות וקביעת מדיניות הטיפול, בפרט שמדובר על מטופלים בכמה מחלקות.

מבחינה אדמיניסטרטיבית, ניהול תקין של הרשומות הרפואיות משמש כלי לדיווח, תקשורת והעברת מידע בין גורמים מטפלים ולמטופל. הרשומה משמשת כאמצעי למעקב, בקרה והערכת איכות הפעילות הרפואית. זאת ועוד, ניהול מאגר איכותי של רשומות רפואיות מקיפות משמש כבסיס למחקר ופיתוח הרפואה וקידום הבריאות בקהילה. כמו כן, מדובר בכלי אפקטיבי לניהול הצד הפיננסי של המוסד הרפואי, לרבות תמחור וגבייה.

מבחינה משפטית, הרשומה הרפואית עשויה להוות ראייה משפטית איכותית בתיקי רשלנות רפואית ותביעות ביטוח. במקרה של הליכים משפטיים מסוג זה, לרשומה עשויה להיות תפקיד קריטי שכן היא מהווה ראיה אותנטית, מהימנה ורבת משקל המעידה על אופן התנהלות הצוות הרפואי בזמן אמת.

מהי רשומה רפואית תקינה? ומהן ההשלכות של רישום חסר או לקוי?

רשומה רפואית תקינה תכלול רישום כרונולוגי, ענייני ואובייקטיבי של השתלשלות העניינים מרגע קבלת המטופל, דרך בירור תלונתו או בעייתו הרפואית ועד למתן הטיפול עצמו. מהלך הטיפול הרפואי יתועד באופן התואם ללוח הזמנים לפיו הוא התנהל, בצורה אינפורמטיבית ועניינית ותוך ציון עובדות רלוונטיות.

ההשלכות הרפואיות של רישום לקוי או בלתי-שלם של הרשומה הן הטלת פגם בתהליך קבלת ההחלטות הקליניות בשל הפגיעה ברציפות, שלמות ואף נכונות המידע המועבר בין המטפלים. התוצאה עשויה להיות קבלת טיפול בלתי מתאים.

ההשלכות המשפטיות של רשומה רפואית חסרה או לקויה אודות ההתנהלות הרפואית שעומדת במחלוקת עשויות להיות העברת נטל ההוכחה מהמטופל אל המטפל, שעתה יצטרך להוכיח כי לא התרשל בכל יהיה קשר יותר להוכיח רשלנות רפואית באם המטופל יגיע להליך משפטי.

 

עו"ד בנו גליקמן

לפגישת ייעוץ
ללא התחייבות

פוסטים בנושא

רשלנות רפואית בפסיכיאטריה

“תשע עשיריות של אושרנו מבוססות על בריאותנו” (ארתור שופנהאואר), ברור שבריאות איתנה היא דבר חשוב ומהותי לחיים ארוכים ותקינים, אך סביר להניח שהרוב מתכוונים לבריאות…

רשלנות רפואית קורונה

  בתקופה האחרונה, החלו להתעורר שאלות בנוגע לרשלנות רפואית וקורונה. הסוגיה קפצה למודעות הציבור בעקבות מקרה טראגי שבו מטופל נותק ממכונת הנשמה מבלי שאיש מהצוות…

עו"ד בנו גליקמן

לפגישת ייעוץ
ללא התחייבות