על בסיס פוליסת ביטוח פרטית שרכשת (למשל ביטוח חיים, אובדן כושר עבודה או ביטוח תלמידים) קמה לך זכות לתבוע ולדרוש פיצוי כספי בגין נזק גוף, נכות ומוות מחברת הביטוח שהנפיקה את הפוליסה.
אילו סוגי ביטוח פרטי קיימים ומתי הם רלוונטיים
ביטוח חיים משלם פיצוי למוטבים במקרה פטירה, ולעיתים גם במקרה של נכות מוחלטת וצמיתה. ביטוח אובדן כושר עבודה משלם קצבה חודשית כאשר בוטח אינו מסוגל עוד לעבוד בעיסוקו עקב מחלה או פגיעה. ביטוח תאונות אישיות משלם פיצוי חד-פעמי או קצבה בגין נזק גוף ונכות שנגרמו כתוצאה מתאונה בלבד (להבדיל ממחלה). ביטוח מחלות קשות משלם סכום חד-פעמי עם אבחון מחלה המוגדרת בפוליסה. ביטוח תלמידים מכסה נזקי גוף לילדים ובני נוער, לרוב גם מחוץ לשעות הלימודים. ולבסוף, קרנות פנסיה וביטוחי מנהלים כוללים לעיתים גם רכיבי ביטוח נכות ושארים שרבים אינם מודעים לקיומם כלל. כל אחד מסוגי הביטוח הללו כפוף להגדרות שונות של “מקרה ביטוחי”, ולכן חשוב לבדוק את מכלול הפוליסות הקיימות ולא להסתפק באחת בלבד.
תביעות ביטוח – מה לעשות במהלך רכישת הפוליסה
לעתים קיימת חפיפה בין נזקי הגוף המתרחשים בעקבות תאונת דרכים, תאונת עבודה ורשלנות רפואית ועומדת בפניך אפשרות לכמה תביעות נפרדות, שיתכן ובהתאם לתנאי הפוליסה והחוק אינן מתקזזות. קיימים מגוון ביטוחים פרטיים, שלעתים אינך מודע להם כלל, כמו למשל קרנות הפנסיה וביטוחי המנהלים, כאשר החוזה הביטוחי – פוליסת הביטוח קובעים את תנאי זכאותך לקבלת הפיצוי הכספי.
פוליסות הביטוח הינן מורכבות ומחייבות הבנה ונסיון בקריאתן, לפי כללי הפרשנות שנקבעו בפסיקת בית המשפט ואלו מהוות תנאי בסיסי ועיקרי לזכאותך לפיצוי הכספי המגיע לך.
במועד רכישת הפוליסה תשתדל להבין במידת האפשר את מלוא תנאיה, לא להתבייש לשאול שאלות את נציגי המכירות, דווח אך ורק אמת אודות מצבך הרפואי וכן שמור על תנאי הפוליסה
ועל כל מסמך הקשור לביטוח, היות ויתכן ותזדקק לו בעת קרות “מקרה הביטוח”.
לתשומת לבך,
תקופת ההתיישנות בגין תביעה ודרישה על בסיס פוליסת ביטוח הינה שלוש שנים בלבד, אלא אם כן בפוליסה נרשמה תקופה ארוכה יותר, לפיכך יש לשים לב למועד היווצרות
“עילת התביעה” / “מקרה הביטוח” ולהיוועץ עם עורך דין על מנת להבין את מכלול זכויותיך.
במסגרת פגישתנו נבחן תנאי הפוליסה הרלוונטית אל מול סיפור המסגרת שלכם ואל מול התעוד הרפואי שברשותכם, כך שנוכל להעריך את סיכויינו להצליח בתביעת הביטוח
וזכאותכם לקבלת כספים לפי תנאי חוזה הביטוח שרכשתם.
תביעות ביטוח – מחייבות את המבוטח לעמוד בתנאי הפוליסה שרכש לעצמו
בפועל מדובר בחוזה ביניכם לבין חברת הביטוח ויש לבחון את אירוע הנזק שלכם – האם מקורו בתאונה? האם מדובר במחלה? האם נותרה נכות? וכך הלאה.
למשל אם רכשתם ביטוח תאונות אישיות ולפתע פתאום חליתם במחלה, יתכן והביטוח הזה לא יפצה אתכם בגין הנזק הפיזי והנכות הרפואית. עלינו לבחון את הגדרות הפוליסה
הלרוונטית וכיצד זו מגדירה “ארוע ביטוחי”.
דוגמא נוספת ורלוונטית היא פוליסות נכות או תאונות אישיות שמחריגות תאונות דרכים או פגיעות במילואים. דהיינו אם נפגעתם בתאונת דרכים או מילואים אז אינכם זכאים לכל פיצוי.
במידה ונמצאה עילת תביעה על בסיס פוליסת הביטוח וחברת הביטוח אינה מודה בחבותה לשלם לכם פיצוי כספי אז תוגש תביעה לבית המשפט.
מאמרים:
תאונות תלמידים (ילדים עד גיל 18) – ביטוח תאונות אישיות
תביעות אובדן כושר עבודה
פגיעות ספורט
ביטוחי נזק מול ביטוחי סכום קבוע – איך זה משפיע על גובה הפיצוי
קיימת חשיבות מכרעת להבחנה בין “ביטוחי נזק”, המפצים על הנזק שנגרם בפועל ולכן עשויים להתקזז זה עם זה או עם מקורות פיצוי אחרים, לבין “ביטוחי סכום קבוע” (כגון רוב פוליסות התאונות האישיות והמחלות הקשות), המשלמות סכום קבוע מראש בהתקיים האירוע הביטוחי, ללא קשר לפיצויים אחרים שהמבוטח מקבל ממקורות נוספים. כתוצאה מכך, מבוטח שיש לו כמה פוליסות מסוג “סכום קבוע” עשוי לזכות בתשלום מכל אחת מהן בנפרד, בעוד שמבוטח עם כמה פוליסות “ביטוחי נזק” עלול לגלות שהתגמולים מתקזזים ביניהם. בדיקה מדויקת של סיווג כל פוליסה היא שלב חיוני בהערכת השווי הכולל של התביעה.
איך מוכיחים “מקרה ביטוח” מול חברת הביטוח
כדי לבסס תביעת ביטוח פרטי יש להציג לחברת הביטוח תיעוד מלא הכולל: את הפוליסה ותנאיה, מסמכים רפואיים המעידים על האבחנה או הפגיעה ומועד קרותה, דיווח מיידי על האירוע במסגרת המועדים הקבועים בפוליסה, וכן כל מסמך נוסף המקשר בין האירוע לבין ההגדרה החוזית של “מקרה הביטוח” באותה פוליסה ספציפית. ליקוי בכל אחד מהרכיבים הללו הוא לרוב הבסיס שעליו נשענת חברת הביטוח כאשר היא דוחה תביעה, ולכן מומלץ לבנות את התיעוד בליווי מקצועי מהשלב הראשון ולא רק לאחר קבלת מכתב דחייה.
מה קורה כשחברת הביטוח דוחה את התביעה בטענת אי-גילוי
אחת הסיבות הנפוצות ביותר לדחיית תביעת ביטוח פרטי היא טענת חברת הביטוח שהמבוטח לא גילה בהצעת הביטוח מידע רפואי רלוונטי. גם כאן, הבדיקה חייבת להיות פרטנית: החוק מבחין בין אי-גילוי בתום לב לבין הסתרה מכוונת, וההשלכות על זכאות המבוטח שונות בהתאם. אין להניח שדחייה אוטומטית של חברת הביטוח היא סוף פסוק.
חוק חוזה הביטוח קובע מדרג של תוצאות בהתאם לחומרת אי-הגילוי: כאשר מדובר בתשובה לא מדויקת בתום לב, ייתכן שחברת הביטוח תהיה זכאית להפחית את תגמולי הביטוח באופן יחסי בלבד (לפי היחס בין הפרמיה ששולמה לבין הפרמיה שהייתה משולמת אילו נמסר המידע הנכון), ולא לדחות את התביעה כליל. לעומת זאת, כאשר מוכחת הסתרה מכוונת ובכוונת מרמה, חברת הביטוח עשויה להיות זכאית לבטל את הפוליסה מעיקרה. משום כך, קבלת מכתב דחייה בטענת אי-גילוי אינה אומרת שאין זכאות כלל לפיצוי, אלא שיש לבחון בקפידה את חומרת אי-הדיוק הנטען ואת השלכותיו המשפטיות המדויקות.
האם אפשר לתבוע גם את הגורם האחראי לנזק וגם את חברת הביטוח הפרטית
במרבית המקרים, כן. תביעת ביטוח פרטי מבוססת על החוזה שבין המבוטח לחברת הביטוח, ואינה תלויה בשאלה האם צד שלישי אחראי לנזק (כגון נהג רשלן, מעביד או גורם רפואי). לכן, נפגע בתאונת דרכים שרכש גם ביטוח תאונות אישיות פרטי עשוי להיות זכאי הן לפיצוי מהגורם האחראי לתאונה (או מחברת הביטוח שלו) והן לתגמולי הביטוח הפרטי בנפרד, בכפוף לתנאי אותה פוליסה ספציפית. משום כך, בבניית תיק נזקי גוף מקיף חשוב לבדוק במקביל גם את מכלול הפוליסות הפרטיות הקיימות, ולא להתמקד רק בתביעה כנגד הגורם המזיק הישיר.
שלבי ניהול תביעת ביטוח פרטי מרגע האירוע ועד קבלת הפיצוי
בשלב הראשון יש לאתר את כלל הפוליסות הרלוונטיות הקיימות ולבחון את תנאיהן המלאים מול נסיבות האירוע. בשלב השני יש להגיש לחברת הביטוח הודעה מסודרת על קרות מקרה הביטוח, בצירוף מלוא התיעוד הרפואי והעובדתי הנדרש. בשלב השלישי, ככל שחברת הביטוח דוחה את התביעה או מציעה סכום נמוך מהמגיע, יש לבחון את נימוקי הדחייה לעומק ולהשיב אליהם בכתב מנומק. בשלב הרביעי, אם לא הושג הסדר מספק, מוגשת תביעה לבית המשפט המוסמך, שם נבחנת התביעה לפי כללי הפרשנות שנקבעו בפסיקה לפוליסות ביטוח. בשלב החמישי והאחרון, לאחר פסק דין או הסדר, מתבצע מימוש בפועל של תגמולי הביטוח שנפסקו או שהוסכם עליהם.
טעויות נפוצות שגורמות לדחיית תביעות ביטוח פרטי
הטעות הראשונה היא מענה לא מדויק או חלקי על שאלות בריאותיות בעת רכישת הפוליסה, גם אם נעשה בתום לב ומחוסר הבנה של חשיבות הפרט – טעות זו עלולה לשמש בסיס לטענת אי-גילוי בעתיד. הטעות השנייה היא איחור בדיווח לחברת הביטוח על קרות מקרה הביטוח, בניגוד למועדים הקבועים בפוליסה. הטעות השלישית היא ויתור על התביעה מיד לאחר קבלת מכתב דחייה ראשון, מבלי לבדוק את נימוקי הדחייה מול נוסח הפוליסה המלא – במקרים רבים דחייה ראשונית אינה סוף פסוק וניתן לערער עליה או להגיש תביעה לבית המשפט. הטעות הרביעית היא אי-בדיקת מכלול הפוליסות הקיימות (כולל כאלה שנשכחו או שנרכשו במסגרת מקום עבודה קודם), מה שעלול להוביל לוויתור על זכאות אמיתית לפיצוי.
שאלות ותשובות בנושא תביעות ביטוח פרטי
חברת הביטוח דחתה לי תביעה, מה השלב הבא?
לפני שמקבלים את הדחייה כמובנת מאליה, יש לבדוק את נימוקי הדחייה מול נוסח הפוליסה המלא ומכתב הדחייה, ולעיתים קרובות מתגלה שהדחייה אינה מבוססת כדין.
יש לי כמה פוליסות שונות, האם אני יכול לתבוע לפי כולן?
במקרים רבים כן, בהתאם לתנאי כל פוליסה בנפרד ולשאלה האם מדובר בביטוחי נזק (המקזזים) או ביטוחי סכום קבוע (שאינם מקזזים).
מה קורה אם לא זוכר את כל הפוליסות שיש לי?
ניתן ולעיתים כדאי לבצע בירור מול משרד רגולטור שוק ההון על קיומן של פוליסות פעילות על שמכם, כחלק מבניית התביעה.
אילו מסמכים צריך כדי להגיש תביעת ביטוח פרטי?
נדרשים בעיקר: עותק הפוליסה המלא על נספחיה, מסמכים רפואיים המעידים על האבחנה ומועד קרות האירוע, טופס הודעה על מקרה ביטוח (אם קיים), ואסמכתאות נוספות הקושרות בין האירוע להגדרות הפוליסה הספציפית.
כמה זמן יש לי להודיע לחברת הביטוח על קרות מקרה הביטוח?
מועד ההודעה קבוע בדרך כלל בפוליסה עצמה ולעיתים הוא קצר משמעותית ממועד ההתיישנות הכללי, ולכן אין להמתין ויש לבדוק את המועד המדויק מיד עם קרות האירוע כדי לא לפגוע בזכאות.
יש לי גם ביטוח לאומי וגם ביטוח פרטי – האם אחד מקטין את השני?
בביטוחי סכום קבוע (כגון תאונות אישיות ומחלות קשות) התשלום אינו מקוזז בדרך כלל מול גמלאות ביטוח לאומי. בביטוחי נזק (כגון פיצוי בגין הפסד השתכרות) עשוי להיות קיזוז חלקי, ולכן חשוב לבחון כל מקרה לגופו מול נוסח הפוליסה הרלוונטית.
הסוכן שמכר לי את הפוליסה טעה בייעוץ – האם אפשר לתבוע גם אותו?
כן, במקרים המתאימים, כאשר מתברר שסוכן הביטוח לא סיפק ייעוץ נאות או לא רכש עבורכם את הכיסוי המבוקש בפועל, ניתן לבחון הגשת תביעה גם כלפי הסוכן עצמו בשל הפרת חובת הזהירות המקצועית שלו כלפי הלקוח.
מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה מבוטחים בתביעות מול חברות הביטוח על בסיס פוליסות פרטיות, מקצועיות ואישיות. אנחנו מכירים את שיטות הדחייה של חברות הביטוח לעומק ולא נבהלים מהן. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, מקריאת הפוליסה ועד לניהול ההליך המשפטי כולו.
קיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח? דברו איתנו לפני שאתם משיבים לחברת הביטוח או חותמים על כל מסמך. צרו קשר עוד היום, לפני התשובה הבאה שלכם.
לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.
