מה עושים אחרי פגיעת ראש קשה בתאונה? מה ההבדל בפגיעות ראש בין תאונת עבודה לבין תאונת דרכים?
הוא חזר הביתה מהתאונה, אבל הוא לא באמת חזר. שוחרר מהמיון אחרי שש שעות עם דף שכתוב בו “חבלת ראש קלה, CT מוח תקין, מומלץ מנוחה”. אין שבר בגולגולת. אין דימום. הוא הולך, מדבר, נוהג, עונה לטלפונים. ובכל זאת, בשבוע השני את שומעת את עצמך אומרת במטבח, בשקט, את המשפט שכל בן משפחה של נפגע ראש אומר לעצמו: זה לא הוא.
הוא שוכח שיחות שהיו לפני שעה. מתפרץ על הילדים בגלל כלום. יושב מול המחשב בעבודה ולא מצליח לסיים משימה שפעם לקחה לו עשרים דקות. אתם מספרים את זה לרופא המשפחה, והוא מרים גבה ואומר שההדמיה תקינה. וכאן מתחילה הבעיה האמיתית: המחדל המרכזי בתיקים האלה הוא ההנחה שאם ההדמיה תקינה, אז אין נזק. זו טעות רפואית, וזו גם טעות משפטית שמחסלת תיקים שווים מיליונים. פגיעה מוחית טראומטית (Traumatic Brain Injury, TBI) היא פגיעה תאית ואקסונלית, והיא לרוב לא נראית בסריקת CT שגרתית.
המאמר הזה עוסק בדיוק בפגיעה הזאת, זו שנקראת בפסיקה ובספרות הרפואית “הפגיעה הבלתי נראית”. בסוף הקריאה תדעו למה משפחה מזהה את הנזק לפני הרופאים, מה ההבדל בין זעזוע מוח שחולף לבין נזק מוחי בעקבות תאונה שנשאר לכל החיים, איך בונים תשתית ראייתית לנכות שלא מופיעה בשום צילום, ומה ראשי הנזק שמרכיבים פיצויים על פגיעת ראש קשה בסדר גודל של מיליוני שקלים.
המקרה: בן 41, מכה בראש, ו-CT תקין שסגר את התיק לפני שהוא נפתח
הנתונים שלהלן מבוססים על מקרים אמיתיים שמתנהלים בבתי המשפט בישראל בכל שבוע, בהצגה מרוכזת ובלי מספר תיק, כדי לא לזהות מי שאינו רוצה להיות מזוהה. התמונה, לצערי, חוזרת על עצמה כמעט מילה במילה.
א’, גבר בן 41, מנהל תפעול במפעל, נשוי ואב לשלושה. שכרו ברוטו בשנה שקדמה לתאונה: 14,200 ש”ח בחודש. בבוקר חורפי אחד נכנס לצומת ורכב פגע בדלת הנהג במהירות של כ-50 קמ”ש. הראש נחבט במשענת הראש ואז בעמוד הדלת. הוא לא איבד הכרה, או לפחות לא זכר שאיבד. במיון עשו CT מוח: תקין. שוחרר באותו יום.
שלושה שבועות אחר כך הוא חזר לעבודה. אחרי חודשיים הזמין אותו המנכ”ל לשיחה ואמר לו שהוא עושה טעויות שלא עשה קודם. אחרי חמישה חודשים הועבר לתפקיד אחר. אחרי אחד עשר חודשים פוטר. אשתו היא זו שהתקשרה למשרד, לא הוא. היא אמרה לי שני דברים שאני שומע כל הזמן: “כולם אומרים לי שהוא נראה בסדר לגמרי”, ו”הרגשתי שאני משתגעת, כי רק אני רואה את זה”.
וגם א’ עצמו חשב בדיוק את מה שרוב הנפגעים חושבים: שאין לו תיק. שכתוב לו במיון “חבלת ראש קלה”, שההדמיה תקינה, ושכל מה שיש לו זה תלונות. הוא טעה. אחרי שמונה חודשי הליך, שני מומחים שמונו על ידי בית המשפט והערכה נוירופסיכולוגית מלאה, נקבעה לו נכות רפואית משוקללת של 44% ונכות תפקודית של 55%. וכדי שתבינו מה שווה מצב כזה בבית המשפט, אביא בהמשך המאמר תיק אמיתי, עם מספר תיק ועם שם המותב, שבו נפגעת ראש שההדמיה שלה נראתה קלה קיבלה 4,840,043 ש”ח.
מכניזם החבלה: מה בדיוק קורה למוח בשבריר השנייה של הפגיעה
כדי להבין למה ההדמיה תקינה והנזק אמיתי, צריך להבין מה קורה פיזית. המוח לא מקובע לגולגולת. הוא צף בנוזל השדרה. בתאונת דרכים הראש עובר האצה ובלימה חדה, ובעת שהגולגולת נעצרת, המוח ממשיך לנוע.
מכאן שלוש פגיעות אופייניות. 1. פגיעת מכה ומכה נגדית (Coup, Contrecoup), כלומר חבלה בנקודת הפגיעה ועוד חבלה בצד הנגדי של המוח, כשהוא נחבט בדופן הפנימית של הגולגולת. 2. פגיעה אקסונלית מפושטת (Diffuse Axonal Injury, DAI), שבה כוחות הגזירה מותחים וקורעים את סיבי העצב הדקים שמחברים בין אזורי המוח. 3. מפל תהליכים ביוכימיים בשעות ובימים שלאחר החבלה, שכולל שחרור מתווכים דלקתיים ופגיעה בהעברה העצבית.
שימו לב לנקודה הקריטית: DAI היא פגיעה בקוטר של מיקרונים, פרוסה על פני מיליוני סיבים. CT מוח מזהה דם, שבר ובצקת. הוא לא מזהה סיב עצב שנמתח. לכן CT תקין אחרי חבלת ראש אינו קביעה שאין נזק מוחי, אלא קביעה שאין דימום או שבר שמחייבים ניתוח דחוף. אלה שני משפטים שונים לחלוטין, ובתי המשפט בישראל היטיבו להבין את ההבחנה הזאת.
יש גם סיבה אנטומית לכך שדווקא האישיות משתנה. האזורים הפגיעים ביותר בהאצה ובלימה הם האונות הקדמיות (Frontal Lobes) והאונות הטמפורליות (Temporal Lobes), שיושבות מול משטחי עצם בלתי סדירים. האונה הקדמית היא מרכז התפקודים הניהוליים: תכנון, ריסון דחפים, גמישות מחשבתית, ויסות רגשי. פגיעה שם לא פוגעת בזיכרון של שם הילדים או ביכולת לנהוג. היא פוגעת ביכולת לתכנן, להתאפק ולהתארגן. מכאן שהמדד הראשון להיווצרות הנזק הוא לא הצילום, אלא ההתנהגות בבית.
זעזוע מוח שחולף, מול נזק מוחי מתמשך: איפה עובר הגבול
זעזוע מוח (Concussion) הוא הצורה הקלה של פגיעה מוחית טראומטית. הרוב המוחלט של הנפגעים מחלימים ממנו: התסמינים דועכים בתוך שבועיים עד שלושה חודשים, והחיים חוזרים למסלולם. זו האמת הרפואית, וחשוב לומר אותה ביושר.
אבל אצל שיעור לא מבוטל של נפגעים התסמינים לא דועכים. הם מתייצבים. המצב הזה מכונה בספרות תסמונת שלאחר זעזוע מוח (Post Concussion Syndrome, PCS), וכשהמצב נמשך מעל שנה, הוא כבר לא “תסמונת של החלמה איטית”, אלא נכות נוירוקוגניטיבית קבועה.
ההבחנה המעשית, זו שמכריעה בתיק, נשענת על ארבעה סימנים. 1. ציר הזמן, כלומר האם התסמינים דועכים או מקובעים לאורך 12 חודשים ומעלה. 2. אופי התסמין, כאב ראש שחולף לעומת פגיעה ביכולת עיבוד המידע ובזיכרון העבודה. 3. תפקוד בפועל, ירידה בדרגה בעבודה, פיטורים, נטישת לימודים, הפסקת נהיגה בלילה. 4. העדות של מי שחי עם הנפגע, שהיא מהראיות החזקות ביותר בתחום הזה, ומיד אסביר למה.
ופה מגיע ההסבר לתופעה שנתקלתי בה בעשרות תיקים: המשפחה מזהה לפני הרופאים. הרופא רואה את הנפגע בחדר שקט, שבע דקות, מול שאלות סגורות. הוא לא רואה אותו מנסה להכין ארוחת שישי בשבע משימות במקביל, או להתמודד עם שני ילדים שצועקים. הנפגע עצמו, וזה מאפיין קליני מוכר של פגיעה באונה הקדמית, מדווח פחות על הליקוי משום שהוא מתקשה להעריך את עצמו. לכן הדיווח של בן או בת הזוג אינו “רגשי” ואינו “מוגזם”, אלא הכלי הקליני הרגיש ביותר שיש. הוא נקרא בספרות דיווח אינפורמנט, והמומחים הטובים בונים עליו.
איך מוכיחים נכות שלא נראית בהדמיה: ההערכה הנוירופסיכולוגית
מי שרוצה להוכיח נזק מוחי בעקבות תאונה ללא ממצא בהדמיה, צריך להחליף כלי מדידה. במקום לחפש את הנזק במבנה המוח, מודדים את התפוקה של המוח. זו בדיוק ההערכה הנוירופסיכולוגית.
מדובר באבחון של ארבע עד שמונה שעות, בדרך כלל בשתי פגישות, שמבוצע על ידי נוירופסיכולוג קליני. הוא מודד בכלים מתוקננים את מהירות עיבוד המידע, קשב מתמשך וקשב מחולק, זיכרון עבודה, זיכרון מילולי וחזותי, תפקודים ניהוליים, שטף מילולי ותפקוד מוטורי עדין. את התוצאות משווים לנורמות לפי גיל והשכלה, וזה שלב מכריע: אדם עם תואר שני ותפקיד ניהולי שמקבל ציון “ממוצע” בבדיקת קשב עשוי להיות בנפילה של שתי סטיות תקן מהרמה שלו לפני התאונה.
שני דברים נוספים שההערכה עושה, ושהופכים אותה לראיה קשה לתקיפה. ראשית, היא כוללת מדדי מאמץ ומדדי מהימנות (Performance Validity Tests), שנועדו לזהות הגזמה. כשמדדי המהימנות תקינים והפרופיל הקוגניטיבי פגוע, נשמט הבסיס לטענה השגורה של חברות הביטוח שהנפגע “מאדיר תלונות”. שנית, הפרופיל שמתקבל צריך להיות תואם מכניזם, כלומר לשקף פגיעה קדמית וטמפורלית ולא תמונה מפוזרת חסרת היגיון אנטומי. תאימות כזאת היא זו שמשכנעת מומחה שמונה מטעם בית המשפט.
לצד ההערכה הנוירופסיכולוגית קיימות הדמיות מתקדמות שכן עשויות להראות את מה ש-CT מפספס: MRI במשקלים מיוחדים, ובפרט DTI (Diffusion Tensor Imaging), שבודק את שלמות מסלולי הסיבים הלבנים. הדמיה כזאת אינה שגרה בקופות החולים והיא אינה תנאי להוכחת התיק, אבל כשהיא מדגימה פגיעה במסלולים, היא מוסיפה לתיק עוגן אובייקטיבי חזק מאוד.
התשתית המשפטית: למה תיק פגיעת ראש נבנה אחרת מכל תיק אחר
תביעה בגין פגיעת ראש בתאונת דרכים מתנהלת לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל”ה-1975, המכונה חוק הפלת”ד. מדובר בהסדר של אחריות מוחלטת: סעיף 2(א) לחוק מטיל על המשתמש ברכב חבות לפצות את הנפגע, ואין צורך להוכיח רשלנות. לא צריך להראות מי אשם, לא צריך להוכיח מהירות, ואשם תורם אינו טענה שעומדת לחברת הביטוח למעט בחריגים מוגדרים בחוק. הקרב, כמעט תמיד, הוא על הנזק ולא על האחריות.
ובנזק, המסלול ייחודי. לפי תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), תשמ”ז-1986, הצדדים אינם מגישים חוות דעת רפואיות משלהם כדבר שבשגרה. בית המשפט הוא שממנה את המומחה הרפואי. משמעות הדבר היא שהבקשה למינוי מומחה היא הרגע הקריטי בכל תיק פגיעת ראש: אם מונה נוירולוג בלבד, התיק כבר הפסיד חצי, כי נוירולוג יבדוק רפלקסים וימצא בדיקה נוירולוגית תקינה. תיק TBI מחייב, כמעט בלי יוצא מן הכלל, מינוי משולב בשני תחומים לפחות, נוירולוגיה וכן פסיכיאטריה או נוירופסיכולוגיה, ולעיתים גם שיקום או אף אוזן גרון בשל סחרחורות ופגיעה בשיווי משקל.
קביעת אחוזי הנכות נעשית לפי מבחני הנכות שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט”ז-1956. הליקוי הקוגניטיבי וההתנהגותי נבחן בעיקר בפריט 34, שעוסק בהפרעות בתחום הנפשי ובהשפעתן על הכושר לתפקד, ולצידו פרק מחלות מערכת העצבים. חשוב להבין: פריט 34 אינו נמדד בכמה כאב, אלא בכמה תפקוד. שם נמצא הכסף.
נקודה משפטית נוספת, ומכרעת בתיקים האלה, היא ההבחנה בין נכות רפואית לנכות תפקודית. הנכות הרפואית היא מספר שקובע מומחה. הנכות התפקודית היא קביעה של בית המשפט על מידת הפגיעה בכושר ההשתכרות בפועל, והיא יכולה להיות גבוהה מהנכות הרפואית. בפגיעה מוחית זה קורה תדיר, משום ש-30% נכות קוגניטיבית עשויים לחסל לחלוטין את יכולתו של מנהל, מתכנת או נהג מקצועי לעבוד בעיסוקו. בית המשפט המחוזי בתל אביב, מפי כב’ השופט אליהו בכר, ניסח זאת בת”א 1640-09 במילים ברורות: “מגמת הפסיקה הינה להגדיל בנפגעי ראש את שיעור הנכות התפקודית אל מעבר לשיעור הנכות הרפואית שנקבעה”.
ראשי הנזק: מהיכן מורכבים 4,840,043 ש”ח בתיק אמיתי
זה החלק שהמשפחות מבקשות ממני להסביר קודם, ובצדק. וכדי שלא נדבר בהערכות, הנה פירוט מתוך פסק דין אמיתי: ת”א 1640-09, בית המשפט המחוזי בתל אביב, מפי כב’ השופט אליהו בכר, פלונית נגד “הפול”. מהנדסת תוכנה בת 30, הולכת רגל שנפגעה מקטנוע. בהדמיה נמצאו דימומים תוך-גולגולתיים לא גדולים והחבלה הוגדרה בינונית, ובכל זאת נותרו הפרעות זיכרון, קשב וריכוז, בצירוף דיכאון וחרדה. אלה ראשי הנזק שנפסקו:
- הפסד כושר השתכרות לעתיד. 2,743,372 ש”ח. זה הראש הגדול בכל תיק פגיעת ראש של אדם בגיל העבודה, והוא זה שמצדיק את כל המאמץ בהוכחת הנכות התפקודית. שימו לב שהוא נפסק לפי נכות תפקודית של 50%, בעוד הנכות הרפואית המשוקללת עמדה על 43% בלבד.
- הפסד השתכרות לעבר. 1,139,960 ש”ח, בגין התקופה שבין התאונה למועד פסק הדין. ראש הנזק הזה מוכח בתלושי שכר, בטפסי 106 ובמסמכי המעסיק, ולא בהצהרות.
- הפסדי פנסיה וזכויות סוציאליות. 466,000 ש”ח. ראש נזק שנשכח לעיתים קרובות, והוא נגזרת ישירה של הפסד ההשתכרות. מי שאינו תובע אותו במפורש, פשוט אינו מקבל אותו.
- עזרת הזולת, לעבר ולעתיד. 390,000 ש”ח. בפגיעה מוחית אין תמיד צורך בעזרה סיעודית פיזית, אבל יש צורך במה שקרוי פיקוח וארגון: מי מזכיר את התרופות, מי מנהל את היומן, מי בולם החלטה כספית נמהרת. בפסיקה הוכר פיצוי בגין עזרה שמעניקים בני משפחה גם כשלא שולם עליה בפועל, ראו ע”א 61/89 מדינת ישראל נ’ אייגר.
יתרת הסכום, כמאה אלף שקלים, נפסקה בראשי נזק נוספים, ובסך הכול העמיד בית המשפט את הנזק על 4,840,043 ש”ח. ושימו לב לנתון החשוב ביותר בפסק הדין הזה: מדובר בנפגעת שהמשיכה ללכת, לדבר ולהיראות בריאה, שההדמיה שלה לא הראתה ממצא דרמטי, ושבכל זאת נפסקו לה קרוב לחמישה מיליון שקלים.
מה הפך את התיק הזה למה שהוא? לא הצילום, אלא הפער בין מי שהנפגעת הייתה לבין מי שנותרה. מהנדסת תוכנה חיה מיכולת ריכוז, מזיכרון עבודה ומפתרון בעיות מורכבות, ולכן נכות נוירולוגית של 20% ונכות פסיכיאטרית של 40% אצל אדם כזה אינן פוגמות באיכות החיים בלבד, הן מוחקות את המקצוע.
ולבסוף הניכויים, שהם לעיתים ההבדל בין פסק דין גדול לבין צ’ק קטן. מסכום הפיצוי מנוכים תגמולי המוסד לביטוח לאומי בגין אותה תאונה, בהתאם לסעיף 82 לפקודת הנזיקין ולהלכות הניכוי. בת”א 1640-09 לא נוכו תגמולי ביטוח לאומי כלל, ולכן הסכום שנפסק הוא גם הסכום שהתקבל. לעומת זאת בת”א 44395-07-15, שבו הועמד הנזק על 6,939,428 ש”ח לאחר ניכוי אשם תורם, נוכו תגמולי ביטוח לאומי בסדר גודל של כ-4.6 מיליון ש”ח. לכן ניהול נכון של התביעה במל”ל, במקביל לתביעה נגד המבטחת, הוא חלק בלתי נפרד מהתיק ולא נספח לו.
פסקי דין נוספים שכדאי להכיר, נזקי גוף ופגיעות ראש בתאונות דרכים
ע“א 140/00 עזבון המנוח מיכאל אטינגר נ‘ החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי. זהו פסק הדין שהכיר בישראל בראש הנזק של “השנים האבודות”, כלומר בזכות לפיצוי בגין אובדן ההשתכרות בשנים שנגדעו מהנפגע. בפגיעות ראש קשות זה אינו עניין תיאורטי: כשפגיעה מוחית מקצרת תוחלת חיים, או כשהנפגע נפטר במהלך ההליך, הלכת אטינגר היא שמונעת מהמבטחת ליהנות מהמוות. השוני מהתיק שתואר במאמר הוא בעוצמת הפגיעה, שם דובר בנזק שהפחית תוחלת חיים, וכאן בנזק שמשאיר את הנפגע בחיים אך ללא כושר השתכרות.
ע“א 10064/02 מגדל חברה לביטוח בע“מ נ‘ רים אבו חנא. נקבע כי בסיס השכר לחישוב הפסד ההשתכרות של קטין שנפגע יחושב, ככלל, לפי השכר הממוצע במשק, ולא לפי מוצא, מגזר או נתוני סביבה. זו הלכה קריטית בפגיעות ראש של ילדים ובני נוער, שבהן הנזק הקוגניטיבי מתגלה רק כעבור שנים, בבית הספר, ואין כל היסטוריית השתכרות להיאחז בה. המיוחד בה לעומת המקרה שלנו: אצל מבוגר יש תלוש שכר להוכיח לפיו, אצל ילד אין דבר מלבד ההלכה.
ע“א 357/80 נעים נ‘ ברדה. פסק דין יסוד בדיני הפיצויים, שקבע את עקרון השבת המצב לקדמותו ואת החובה להעריך את הנזק העתידי גם כשהוא כרוך באי ודאות. בתיקי TBI זו נקודת המשען המרכזית, משום שכל טענת הגנה בתיקים האלה נשענת על אי הוודאות, על השאלה מה היה קורה בלי התאונה ומה תרם למצב הנוכחי. הפסיקה מלמדת שאי ודאות אינה עילה לאפס פיצוי, אלא לאומדן זהיר.
לצד אלה, בפסיקה הישראלית קיים גוף עשיר של פסקי דין מחוזיים בתיקי פגיעה מוחית שבהם ההדמיה הייתה תקינה והפיצוי נפסק על יסוד הערכה נוירופסיכולוגית, עדויות משפחה ותיעוד תעסוקתי. המכנה המשותף לכולם הוא שהתיק נבנה מהתפקוד כלפי פנים, ולא מהצילום.
מקורות פיצוי נוספים שנפגע ראש קשה זכאי להם –
נפגע ראש נראה בריא מבחוץ, ובדיוק בגלל זה הוא הנפגע שהוועדות והמבטחים ממעיטים בו יותר מכל. מי שנכנס לוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי כשהוא הולך על שתי רגליו, מדבר יפה ועונה לשאלות, יוצא ממנה לא פעם עם אחוזים נמוכים בהרבה ממה שמצבו מצדיק. לכן הכלל הראשון אצל נפגעי ראש הוא לא להיכנס לשום ועדה בלי ההערכה הנוירופסיכולוגית ביד. אם התאונה אירעה בעבודה או בדרך אליה וממנה, המסלול הוא נפגעי עבודה, שנותן דמי פגיעה לתקופת אי הכושר ואחריהם קצבה או מענק לפי דרגת הנכות. אם לא, המסלול הוא נכות כללית, שבודק אי כושר להשתכר ולא רק אחוזים.
שני מסלולים נוספים בביטוח הלאומי כמעט תמיד נשכחים אצל נפגעי ראש. הראשון הוא גמלת שירותים מיוחדים, שניתנת למי שזקוק לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום או להשגחה. שימו לב לנקודה הזאת: השגחה היא עילה בפני עצמה, ונכות קוגניטיבית שמחייבת מישהו שיזכיר, יפקח וימנע סיכון מזכה בדיוק כמו נכות פיזית. השני הוא הסכם הניידות, הרלוונטי כשלצד פגיעת הראש נותרה גם פגיעה בגפיים. גם כאן, בלי תיעוד מסודר של הצורך בהשגחה, הוועדה רואה אדם שנראה עצמאי לגמרי ומסמנת אפס.
אחרי הביטוח הלאומי בודקים את הביטוחים הפרטיים, ושם נמצא הכסף שרוב נפגעי הראש אינם יודעים שהוא שלהם. בכל קרן פנסיה ובכל ביטוח מנהלים יש כיסוי לאובדן כושר עבודה, ופגיעה קוגניטיבית שמונעת מאדם לחזור לעיסוקו היא בדיוק העילה, גם כשהוא מסוגל לקום בבוקר ולהתלבש. לצד זה יש פוליסות תאונות אישיות, נספחי נכות מתאונה בביטוחי חיים, וביטוח משכנתה שמכסה את התשלומים במצב של אובדן כושר עבודה. ונקודה מהותית לתיק: תגמולי ביטוח פרטי מסוג פיצוי, להבדיל מביטוח מסוג שיפוי, ככלל אינם מנוכים מהפיצוי הנזיקי, ולכן זה כסף שמצטבר ואינו מתקזז.
יש גם מסלולים לנסיבות מיוחדות. אם הפוגע נמלט, אם נהג בלי ביטוח או אם הרכב אינו מזוהה, הכתובת היא קרנית, הקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים, וכפי שראיתם בפסקי הדין שהובאו במאמר הזה נפסקו נגדה מיליוני שקלים דווקא בפגיעות ראש. מי שנפגע בשירות סדיר, במילואים או בשירות במשטרה יטופל באגף השיקום במשרד הביטחון, ומי שנפגע בפעולת איבה זכאי לתגמולים לפי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה. בכל אחד מהמסלולים האלה חוזרת אותה מלכודת בדיוק: הגוף המשלם רואה מולו אדם מהלך ומדבר, ולכן המסמך שמכריע הוא ההערכה הנוירופסיכולוגית ולא הרושם בחדר.
ולצד הכסף הישיר קיימת שכבה שלמה של זכויות ששוות אלפי שקלים בשנה. נכות רפואית של 90% ומעלה מזכה בפטור ממס הכנסה לפי סעיף 9(5) לפקודת מס הכנסה, וחשוב שתדעו שנכות קוגניטיבית ונפשית נספרת שם בדיוק כמו נכות אורתופדית. בנוסף יש הנחה בארנונה, הקלה במס רכישה ברכישת דירה, תו נכה, שיקום מקצועי בביטוח הלאומי למי שנאלץ להסב מקצוע, וסל שיקום בקופת החולים שכולל שיקום קוגניטיבי, ריפוי בעיסוק וטיפול רגשי. את כל אלה צריך לבקש ולהגיש, אף אחד לא מתקשר להציע אותם.
ולבסוף, מה עושים כשאין כסף עכשיו. בתאונת דרכים אפשר לדרוש תשלום תכוף לפי סעיף 5 לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, כלומר תשלום על חשבון הפיצוי עוד לפני סיום ההליך, לצורך הוצאות רפואיות, צורכי מחיה ועזרה. אצל נפגע ראש זה קריטי במיוחד, משום שהוא מאבד את מקום העבודה לרוב בתוך השנה הראשונה, בעוד התיק עצמו עשוי להימשך שנים. המבטחת חייבת להשיב לדרישה בתוך המועד שקבוע בחוק, ואם סירבה או השתהתה, אפשר לפנות לבית המשפט בבקשה מתאימה.
ארבעה דברים שחייבים לעשות, וטעות אחת שמוחקת את התיק
- תעדו התנהגות, לא רק תסמינים. מהיום הראשון, נהלו יומן קצר בטלפון: תאריך, מה קרה, מה לא הצליח. “שכח לאסוף את הילד”, “יצא מהעבודה מוקדם בגלל כאב ראש”, “התפרץ בארוחה”. שלושה משפטים ביום. יומן כזה שווה בבית המשפט יותר מעשרה מכתבים כלליים, כי הוא נוצר בזמן אמת ולא בדיעבד.
- הכניסו את התלונות הקוגניטיביות לתיק הרפואי מוקדם ככל האפשר. בכל ביקור אצל רופא המשפחה, בקשו במפורש שיירשם “קשיי ריכוז”, “ירידה בזיכרון”, “שינוי במצב הרוח מאז התאונה”. אם זה לא כתוב ברשומה, מבחינת חברת הביטוח זה לא קרה. פער של שנה בין התאונה לבין התלונה הקוגניטיבית הראשונה ברשומה הוא הטיעון האהוב ביותר על ההגנה.
- שמרו את הראיות התעסוקתיות. מכתב הערכה מהמנהל, מייל שמעביר אתכם לתפקיד אחר, הודעת פיטורים, תלושי שכר לפני ואחרי. הראיה החזקה ביותר לנכות תפקודית אינה רפואית, היא כלכלית. ירידה מוכחת בשכר או בדרגה עושה עבודה ששום מומחה לא יעשה במקומכם.
- גייסו את מי שרואה אתכם כל יום. בקשו מבן או בת הזוג, מהורה או מחבר קרוב לכתוב תצהיר קצר, בזמן אמת, על מה השתנה. אל תחכו לשנה השלישית של ההליך כדי לשחזר מהזיכרון.
והטעות שמוחקת תיקים: חתימה על כתב קבלה וסילוק בהצעת פשרה מוקדמת של חברת הביטוח, בחודשים הראשונים, כשעדיין נראה שמדובר בזעזוע מוח קל. סכומים של עשרות אלפי שקלים נראים נדיבים למי שבטוח שיחלים. חתימה כזאת חוסמת את התביעה גם אם כעבור שנתיים תתברר נכות של 40%. אין דרך חזרה, ולכן אין חתימה לפני שהמצב הרפואי התייצב ולפני שנעשתה הערכה נוירופסיכולוגית.
פסיקה ופיצויים ידועים בפגיעות ראש: מה נפסק בפועל
השאלה הראשונה של כל משפחה היא כמה. אין תשובה אחת, אבל אפשר לראות טווח ממשי בפסקי דין שניתנו בישראל בתיקי פגיעת ראש ונזק מוחי.
ת”א 1640-09, המחוזי בתל אביב, מפי כב’ השופט אליהו בכר, פלונית נגד “הפול”. מהנדסת תוכנה בת 30, הולכת רגל שנפגעה מקטנוע. חבלת ראש בינונית ודימומים תוך-גולגולתיים לא גדולים, ובעקבותיהם הפרעות זיכרון, קשב וריכוז וכן דיכאון וחרדה. נכות נוירולוגית 20%, פסיכיאטרית 40% ואורתופדית 5%, נכות רפואית משוקללת 43% ונכות תפקודית 50%. סך הנזק 4,840,043 שקלים, ללא ניכויי ביטוח לאומי.
ת”א 11113-09-15, המחוזי בתל אביב, מפי כב’ השופטת ארנה לוי, פלוני נגד קרנית. שליח בן 16 וחצי שנפגע על אופנוע ללא ביטוח, במה שהיה גם תאונת עבודה. פגיעת ראש קשה, חוסר הכרה של מעל חודש, אטקסיה וליקוי קוגניטיבי קשה, 100% נכות משוקללת. סך הנזק 12,829,550 שקלים, ובתוכם עזרת צד שלישי לעתיד 4,746,200 שקלים ולעבר 1,272,000 שקלים. מפסק הדין: “יש לראות את התובע כמי שאיבד כליל את כושר השתכרותו”.
ת”א 11873-02-18, המחוזי בבאר שבע, מפי כב’ השופטת גאולה לוין, בתביעה נגד קרנית. ילד בן ארבע ושמונה חודשים שנפגע כהולך רגל מרכב. חבלת ראש ושמונה חודשי שיקום בבית לוינשטיין, נכות נוירולוגית 50% ואובדן כושר השתכרות 80%. סך הנזק 3,745,100 שקלים ולאחר ניכויים 3,695,098 שקלים, מתוכם הוקפאו 2,183,542 שקלים על חשבון גמלאות רעיוניות מגיל 18 ושולמו בשלב זה 1,511,556 שקלים. מפסק הדין: “כאשר מדובר בפגיעות ראש, לא תמיד שיעור הנכות הרפואית משקף את שיעור הפגיעה התפקודית, ויש שהפגיעה התפקודית עולה על הנכות הרפואית”.
ת”א 44395-07-15, המחוזי מרכז-לוד, מפי כב’ השופטת אסתר שטמר. תאונת עבודה: נפילה מגובה 12 מטר מגג של קניון, נפגע בן 44, דמם מוחי נרחב ופגיעה רב-מערכתית, 100% נכות. סך הנזק 7,304,661 שקלים ולאחר ניכוי 5% אשם תורם 6,939,428 שקלים, שמהם נוכו תגמולי ביטוח לאומי בסדר גודל של כ-4.6 מיליון שקלים והשתתפות קופת החולים בסיעוד בסך 411,804 שקלים. לאשתו של הנפגע נפסקו 965,541 שקלים כנפגעת משנית, לפי הלכת אלסוחה.
שימו לב לפער בין התיקים. בכולם מדובר בפגיעה מוחית, ובכל זאת הסכומים נעים בין כארבעה מיליון שקלים לבין קרוב לשלושה עשר מיליון. ההסבר אינו בעוצמת המכה אלא בשלושה משתנים: כמה נגרע מכושר ההשתכרות, כמה עזרה הנפגע צריך בפועל, וכמה מנוכה בגין גמלאות הביטוח הלאומי. על המשתנה השני, שהוא הגדול מכולם, בפרק הבא.
מוסד סיעודי מול טיפול בבית: הגורם שמשנה את התיק יותר מכל
בפגיעת ראש קשה, השאלה איפה יחיה הנפגע היא לא רק שאלה משפחתית. היא הגורם היחיד שמשפיע על גובה הפיצוי יותר מכל דבר אחר, משום שהוא קובע את ראש הנזק הגדול בתיק.
העיקרון הוא שפיצוי בגין עזרת הזולת מכסה את העלות שנופלת על הנפגע. כשמוסד סיעודי מספק את מלוא הטיפול, לא נותרת עלות טיפול שהנפגע נושא בה, ומה שנשאר הוא בעיקר עלויות הליווי והביקורים של המשפחה. בת”א 1764-05, המחוזי בתל אביב מפי כב’ השופטת ארנה לוי, נפגע בן 32 שנחבל קשות בראשו נותר עם 100% נכות, ובית המשפט קבע כי “הפתרון הראוי למצבו של התובע, אשר על בסיסו יש לפסוק הפיצוי, הוא המשך שהייתו במוסד ולא העברתו למסגרת חוץ מוסדית כלשהי”. התוצאה בראשי הנזק הנלווים: 182,000 שקלים לחונך, 65,000 שקלים לאפוטרופסות ו-60,000 שקלים לעזרת בני משפחה, ואילו התאמת דיור וניידות נדחו במלואן.
כשהנפגע חי בביתו התמונה מתהפכת. באותו תחום פגיעה, בת”א 14602-04-20, המחוזי בתל אביב מפי כב’ השופט אליהו בכר, נפגעת ראש קשה שטופלה בביתה בליווי צמוד קיבלה בראש הנזק של עזרה וסיעוד 4,460,418 שקלים לעבר ולעתיד יחד, ובנוסף 641,503 שקלים עבור עזרת בני המשפחה עצמם. סך הנזק בתיק ההוא הועמד על 13,211,210 שקלים.
באותו פסק דין אף נקבע מנגנון להמשך: תוחלת החיים של התובעת הוערכה עד גיל 52, ומאותו גיל ואילך ישולם לה תשלום עיתי חודשי בסך 46,597 שקלים. הסכום החודשי לעזרה וסיעוד עמד שם על 17,175 שקלים. זו ההוכחה הברורה ביותר לכך שהיקף הטיפול ומקום המגורים הם פרמטרים כספיים, ולא רק החלטה משפחתית.
חברות הביטוח טוענות באופן קבוע שאם בני המשפחה מטפלים בנפגע בהתנדבות, לא נגרמה עלות ולכן לא מגיע פיצוי. הטענה הזו נדחתה שוב ושוב. ההלכה בעניין ע”א 61/89 מדינת ישראל נ’ אייגר קובעת שעזרה שמעניקים בני משפחה מזכה בפיצוי גם כשלא שולם עליה שכר, ואין כל ודאות שעזרה כזו תהיה זמינה לנפגע לאורך כל חייו. בת”א 11113-09-15 נפסקו בגין עזרת צד שלישי 1,272,000 שקלים לעבר, לפי 12,000 שקלים לחודש, ו-4,746,200 שקלים לעתיד, לפי 15,000 שקלים לחודש. המזיק אינו זוכה להנחה בזכות מסירותה של המשפחה.
המשמעות המעשית: החלטה על העברת נפגע פגיעת ראש למוסד סיעודי, לפני שהתגבש התיק ולפני שנערכה חוות דעת שיקומית, היא החלטה עם משמעות כספית של מיליוני שקלים. אין לקבל אותה בלי לבחון גם את ההיבט הזה.
המסקנה המעשית זהה בכל התיקים: בית המשפט פוסק לפי מה שהוכח, לא לפי מה שנטען. משפחה שמטפלת בבית חייבת לתעד מהיום הראשון מי טיפל, כמה שעות, ומה שולם. הסכומים החודשיים שראיתם כאן, 12,000 ו-15,000 שקלים לחודש בת”א 11113-09-15 ו-17,175 שקלים לחודש בת”א 14602-04-20, לא נשלפו מהאוויר. הם נגזרו מהיקף עזרה שהוכח בראיות.
שאלות ותשובות
ה-CT שלי יצא תקין, האם עדיין יש לי תביעה על פגיעת ראש?
כן. CT תקין שולל דימום ושבר, אך אינו שולל פגיעה מוחית טראומטית מסוג פגיעה אקסונלית מפושטת. ההוכחה בתיקים אלה נשענת על הערכה נוירופסיכולוגית, על תיעוד תפקודי לאורך זמן ועל עדויות של הסביבה הקרובה. אלפי תיקי TBI בישראל התקבלו בדיוק על תשתית כזאת, ללא ממצא בהדמיה. אם נאמר לכם שאין תיק כי הצילום תקין, קיבלתם תשובה שאינה נכונה משפטית ואינה נכונה רפואית.
הייתה לי רק חבלת ראש קלה, אני בטוח שאצלי זה לא יעבוד. שווה בכלל לבדוק?
כן, ולמעשה זו הקבוצה שבה נמצאים רוב התיקים הטובים שנסגרים לפני שנפתחו. גם א’, שסיפורו מובא במאמר, היה משוכנע שאין לו תיק. ובת”א 1640-09, שבו החבלה הוגדרה בינונית וההדמיה לא הראתה ממצא דרמטי, נפסקו לנפגעת 4,840,043 ש”ח. הביטוי “חבלת ראש קלה” בדף השחרור מתאר את חומרת האירוע ברגע הקבלה למיון, לפי סולם הכרה, והוא אינו מתאר את התוצאה ארוכת הטווח. בדיקה של שעה אצל עורך דין שמכיר את התחום עולה לכם כלום, ואי בדיקה עלולה לעלות מיליונים.
כמה זמן יש לי לתבוע לפני שאני מאבד את הזכות לפיצוי?
שבע שנים מיום התאונה, ובקטין, שבע שנים מהיום שמלאו לו 18, כלומר עד גיל 25. זו תקופת ההתיישנות, והיא חסם קשיח. בפגיעות ראש הסכנה גדולה במיוחד, משום שהנפגע ומשפחתו מבזבזים שנתיים ושלוש בניסיון “לחזור לעצמו” ורק אחר כך מבינים שמדובר במצב קבוע. אל תיתנו לשעון לרוץ, גם אם עדיין לא החלטתם אם לתבוע.
כמה פיצויים מקבלים על פגיעה מוחית בתאונת דרכים?
הטווח רחב מאוד, מעשרות אלפי שקלים בנכות נמוכה ועד מיליונים בנכות קוגניטיבית משמעותית, והמשתנה המכריע הוא הפגיעה בכושר ההשתכרות ולא חומרת התאונה. הפיצוי נבנה מכאב וסבל, הפסדי שכר לעבר ולעתיד, פנסיה, עזרת הזולת והוצאות רפואיות. כדי שיהיה לכם עוגן מספרי: בת”א 1640-09 נפסקו לנפגעת בת 30, עם נכות רפואית משוקללת של 43% ונכות תפקודית של 50%, פיצויים בסך 4,840,043 ש”ח, ובאותו תיק לא נוכו כלל תגמולי ביטוח לאומי.
בן הזוג שלי השתנה לגמרי מאז התאונה, איך מוכיחים כזה דבר בבית משפט?
מוכיחים בשלוש שכבות: תיעוד שוטף של האירועים היומיומיים, הערכה נוירופסיכולוגית שמתרגמת את השינוי למספרים ולסטיות תקן, וראיות אובייקטיביות של ירידה בתפקוד בעבודה או בלימודים. בית המשפט אינו מסתפק בהתרשמות, אבל הוא בהחלט מקבל עדות של בן זוג כראיה בעלת משקל, ובמיוחד כשהיא נתמכת במסמכים מזמן אמת.
חברת הביטוח מציעה לי פשרה, כדאי לקחת?
לא לפני שהמצב הרפואי התייצב ונעשתה הערכה נוירופסיכולוגית מלאה. הצעות פשרה מוקדמות בתיקי פגיעת ראש מוצעות בדיוק משום שהמבטחת יודעת מה שהנפגע עדיין לא יודע: שהתסמינים הקוגניטיביים לרוב מתייצבים רק אחרי 12 עד 24 חודשים. כתב קבלה וסילוק שנחתם בשלב מוקדם הוא סופי, ואין דרך לפתוח אותו מחדש כשהנזק מתברר.
מי קובע את אחוזי הנכות בתביעת תאונת דרכים, ומה קורה אם המומחה טועה?
בתביעה לפי חוק הפלת”ד בית המשפט הוא שממנה את המומחה הרפואי, לפי תקנות המומחים. אפשר להגיש למומחה שאלות הבהרה בכתב, אפשר לזמן אותו לחקירה נגדית, ובמקרים מתאימים אפשר לבקש מינוי מומחה נוסף בתחום אחר. לכן הבקשה למינוי, שנראית טכנית, היא למעשה השלב שקובע את גובה הפיצוי, וטעות בה יקרה יותר מכל טעות אחרת בתיק.
קיבלתי אחוזי נכות מהביטוח הלאומי, זה מספיק?
לא, אלה שני מסלולים נפרדים שיש לנהל במקביל. קצבה או מענק מהמוסד לביטוח לאומי אינם מייתרים את התביעה נגד חברת הביטוח, אך הם מנוכים מסכום הפיצוי שייפסק. מנגד, ויתור על תביעת המל”ל פוגע בנפגע פעמיים, כי הוא מאבד קצבה חודשית ואינו מגדיל בכך את הפיצוי. בנוסף, בדקו זכאות בפוליסות פרטיות, בביטוחי מנהלים ובכיסויי אובדן כושר עבודה, שכן פגיעה קוגניטיבית מזכה לא פעם בתגמול נפרד שאיש אינו טורח ליידע עליו.
שלושה דברים שכדאי לקחת מהמאמר הזה
ראשית, בפגיעות ראש הראיה החזקה ביותר אינה תמיד רפואית. תלוש שכר, מכתב פיטורים ויומן יומיומי שכתבה בת זוג מוכיחים לעיתים את הנזק טוב יותר מכל סריקה.
שנית, הזמן פועל נגד הנפגע בשני מישורים בו זמנית: התיישנות מצד אחד, ופער תיעודי גדל בין מועד התאונה למועד התלונה הקוגניטיבית הראשונה מצד שני. שני הפערים האלה ניתנים למניעה, אבל רק בהתחלה.
שלישית, מי שנאמר לו במיון שמדובר בחבלת ראש קלה קיבל מידע על מצבו באותה שעה, לא נבואה על חייו. פגיעה מוחית טראומטית בעקבות תאונה יכולה להשאיר אדם עומד על שתי רגליו ולשלול ממנו את היכולת לעבוד, לנהל משק בית ולהיות מי שהיה. בית המשפט מכיר במצב הזה, ומפצה עליו.
אם בן המשפחה שלכם חזר מהתאונה כשה-CT תקין, ואתם רואים בבית אדם אחר, עשו דבר אחד השבוע: שבו וכתבו רשימה של עשרה שינויים קונקרטיים שאתם מזהים מאז התאונה, עם תאריכים ככל שאתם זוכרים, ושלחו לי אותה יחד עם דף השחרור מהמיון. אני אבדוק בלי עלות אם התמונה מצדיקה הערכה נוירופסיכולוגית ובקשה למינוי מומחים, ואומר לכם בכנות אם יש כאן תיק.
כמה מילים עלי ועל משרדנו –
ניסיון של למעלה מ-20 שנה (מאז אפריל 2006) בניהול וליווי נפגעים בבתי המשפט, מול חברות הביטוח וכמובן בביטוח הלאומי. המומחיות שלי היא נזקי גוף: תאונות דרכים, תאונות עבודה, נפילות בשטח ציבורי ופציעות למיניהן, ובתוכן תיקי פגיעת ראש ונזק מוחי שבהם ההדמיה תקינה והנזק אמיתי. הניסיון שצברתי בייצוג חברות ביטוח, ואלפי התביעות שליוויתי וניהלתי בשנים האלה, מאפשרים לי ולצוות משרדי מבט רחב יותר והבנה עמוקה יותר של התהליך המורכב. הכל כדי להבטיח שתקבלו את היחס האישי והפיצוי המקסימלי שמגיע לכם ולבני משפחתכם.
אל תתמודדו לבד, דברו איתי עוד היום, הימנעו מטעויות מיותרות, ונתחיל מיד לקדם את התביעה שלכם.
לשרותכם,
צוות משרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים עבורך מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח.
