קורה שבמהלך החיים אנו נפגעים בזמנים שונים במספר תאונות עבודה ובגין חלק מן התאונות קבעו הוועדות הרפואיות השונות נכויות שונות ומינימאליות ובגין חלק אחר של התאונות לא נקבעו נכויות.
מהי “ועדה מסכמת” ומתי פונים אליה בפועל
ועדה מסכמת (הנקראת גם ועדה לצירוף נכויות) היא הליך ייחודי בפני המוסד לביטוח לאומי שבו נבחנות יחדיו כל דרגות הנכות שנקבעו לאדם בתאונות עבודה שונות לאורך השנים, במקום לבחון כל תאונה בנפרד. פונים אליה במקרים שבהם אדם נפגע ביותר מתאונת עבודה אחת, וכל תאונה בנפרד הניבה דרגת נכות נמוכה מדי כדי לזכות בגמלה חודשית, אך משקלן המצטבר של כל הנכויות יחד עשוי להצדיק זכאות לקצבה. הבקשה מוגשת לסניף הביטוח הלאומי הרלוונטי, ועליה לכלול את כל החלטות הוועדות הרפואיות הקודמות שניתנו בעניינו של הנפגע.
מה לעשות כאשר לא מזכים אדם זכאי עבור צירוף נכויות מתאונות?
מה ניתן לעשות למשל במקרה בו הנכויות שנקבעו בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי (נפגעי עבודה) אינן מזכות אתכם בגמלה חודשית אבל שילובן של כל הנכויות יחדיו משפיע באופן מכריע ומשמעותי על חייכם?
לשם כך חוקק ס’ 121 לחוק הביטוח הלאומי, ובשילוב עם תקנה 12 בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) ניתן לפנות לביטוח הלאומי (נפגעי עבודה).
נסיבות שלפיהן תובא בחשבון נכות מעבודה קודמת לצורך הגדלת דרגת נכות מעבודה של נכה עבודה לפי סעיף 121 לחוק (להלן – דרגת הנכות המצטברת) הן אלה:
(1) כתוצאה מהאופי המצטבר של הנכויות צמצם נכה מעבודה בדרך קבע את הכנסתו מעבודה או ממשלח-יד ב-50% או יותר לעומת הכנסתו הממוצעת ברבע השנה שקדם ליום שבעדו מגיעים לו לראשונה דמי פגיעה
עקב הפגיעה בעבודה האחרונה או ליום שבו חלה לאחרונה לפי סימן ג’ החמרה בדרגת הנכות שעליה הוגשה התביעה לצירוף הנכויות; בפסקה זו, “הכנסה” – כמשמעותה בסעיף 98 (ב) לחוק;
(2) צירוף דרגות הנכות מעבודה עשוי לזכות את הנכה באחת מאלה
(א) קיצבה במקום מענק
(ב) דרגת נכות כאמור בתקנה 16
כאשר הפגיעה בכושר העבודה וההשתכרות נפגעת בשלבים וכמובן בקשר ישיר לתאונות עבודה השונות או הנכויות השונות אלו הם המקרים הקלאסיים שמאפשרים בנסיבות מסוימות
לפנות לביטוח הלאומי ולבקש וועדה כוללת (“וועדה מסכמת”) ביחס לכלל תאונות העבודה שלכם.
בוועדה רפואית זו יבחנו מלוא הפרמטרים כדי לבחון אפשרות של צירוף הנכויות וכך תוגדל הנכות הכוללת מתאונות עבודה באופן שיגדיל או יתן לכם קצבה כספית המשתלמת מדי חודש.
הבחינה לרוב תתמקד באופי והסוג המצטבר של הנכויות שלכם והאם נפגע במידה ניכרת כושר ההשתכרות שלכם שמבחינת “אגף נפגעי עבודה” מבטא את הפגיעה בכושר התפקודי שלכם.
בהתאם לתקנה 12 לתקנות הביטוח הלאומי השאלה שעל הוועדה לבחון ולדון בה היא – האם הירידה בהכנסות החודשיות שלכם נובעת מאופי הנכויות ובעיקר מצירופן יחדיו?
בשפה פשוטה: החוק מכיר בכך שלפעמים הנזק האמיתי לחיים של אדם אינו נובע מתאונה בודדת, אלא מהצטברות של כמה פגיעות שכל אחת מהן לבדה “קטנה מדי” כדי לזכות בגמלה. הוועדה המסכמת קיימת בדיוק כדי לתת מענה למצב הזה – היא לא שואלת “כמה נכות יש לך מהתאונה הראשונה” וגם לא “כמה מהשנייה”, אלא שואלת שאלה אחת מרכזית: האם ההשפעה המצטברת של כל הפגיעות יחד היא זו שפגעה בפועל ביכולת שלך להתפרנס.
דוגמה מספרית להמחשת עקרון צירוף הנכויות
נניח עובד שנפגע בתאונת עבודה ראשונה ונקבעה לו נכות של 10% בלבד – נכות שכשלעצמה אינה מזכה בקצבה חודשית אלא במענק חד-פעמי צנוע. כעבור מספר שנים נפגע אותו עובד בתאונת עבודה שנייה, אצל אותו מעסיק או מעסיק אחר, ונקבעה לו נכות נוספת של 15%. כל אחת מהנכויות הללו בנפרד אינה מקנה זכאות משמעותית. אולם כאשר שתי התאונות נבחנות יחדיו במסגרת ועדה מסכמת, ונמצא שהשילוב ביניהן פגע בפועל ביותר ממחצית מהכנסתו החודשית של העובד, עשויה הוועדה לקבוע דרגת נכות מצטברת גבוהה משמעותית מסך הנכויות הנפרדות, כזו שחוצה את סף הזכאות לקצבה חודשית קבועה במקום שני מענקים חד-פעמיים בלבד.
ההבדל בין קצבה למענק – ולמה זה קריטי בצירוף נכויות
כאשר דרגת הנכות נמוכה מ-20% (ובנסיבות מסוימות עד 19%), הביטוח הלאומי משלם לרוב מענק חד-פעמי בלבד, ולא קצבה חודשית מתמשכת. אחת התוצאות המרכזיות והחשובות ביותר של צירוף נכויות בהצלחה היא שהצירוף עשוי להעלות את דרגת הנכות המצטברת מעל סף 20%, ובכך להפוך זכאות שהייתה למענק חד-פעמי בלבד לזכאות לקצבה חודשית קבועה – הבדל כלכלי משמעותי ביותר לאורך שנים, ולא רק תוספת חד-פעמית לסכום שכבר התקבל.
כיצד בוחנים את מבחן הירידה בהכנסה של 50%
אחד התנאים המרכזיים לפי סעיף 121 לחוק הוא הוכחה שהאופי המצטבר של הנכויות גרם לירידה של 50% או יותר בהכנסה מעבודה או ממשלח יד, בהשוואה להכנסה הממוצעת ברבע השנה שקדם לאירוע הרלוונטי. לדוגמה, נפגע שהשתכר 12,000 ש”ח בממוצע לפני הפגיעות, ולאחר מכן, כתוצאה משילוב הנכויות, הכנסתו צנחה ל-5,000 ש”ח בלבד, עומד בקנה אחד עם מבחן זה. הוכחת הירידה מחייבת הצגת תלושי שכר או דוחות הכנסה מלפני ואחרי הפגיעות, ולא הסתמכות על אחוזי הנכות הרפואית בלבד.
למה כדאי להגיש בקשה לוועדה מסכמת גם אם כל תאונה בנפרד “לא הצדיקה” נכות משמעותית
הטעות הנפוצה ביותר היא לוותר על בדיקת צירוף הנכויות רק כי כל תאונת עבודה בנפרד קיבלה אחוז נכות נמוך שלא הצדיק גמלה. הוועדה המסכמת בוחנת את התמונה הכוללת, לא כל אירוע בנפרד, ולעיתים דווקא שילוב של כמה נכויות “קטנות” חוצה את סף הזכאות לקצבה חודשית או למענק מוגדל. בקשה לצירוף נכויות מחייבת הצגה מסודרת של כל הוועדות הרפואיות הקודמות ותיעוד הקשר בין הנכויות לירידה בפועל בהכנסה.
למה חשוב ליווי משפטי כבר בשלב הגשת הבקשה לוועדה המסכמת
הוועדה המסכמת אינה בוחנת רק את אחוזי הנכות הרפואית הפורמליים, אלא את מכלול הראיות המעידות על הקשר שבין הנכויות המצטברות לבין הפגיעה בפועל בכושר ההשתכרות – ולכן אופן הצגת התיק משפיע במידה ניכרת על התוצאה. עורך דין המכיר את דרישות סעיף 121 ותקנה 12 יודע אילו מסמכים לצרף מראש, כיצד לנסח את הבקשה כך שתתייחס במפורש למבחני החוק, ומתי כדאי לצרף גם חוות דעת מקצועית התומכת בקשר הסיבתי בין הנכויות לירידה בהכנסה. בקשה שמוגשת ללא ליווי כזה נוטה להסתמך רק על אחוזי הנכות הגולמיים, ולפספס את הצגת התמונה הכוללת שהחוק דורש.
מה עושים כשאחת התאונות הישנות חסרה תיעוד מלא
לא פעם חלפו שנים רבות מאז התאונה הראשונה, והתיעוד הרפואי או ההחלטה המקורית של הוועדה הרפואית אינם בהישג יד מיידי. במקרה כזה ניתן ולעיתים חיוני לפנות ישירות לארכיון המוסד לביטוח לאומי ולבקש העתק של ההחלטה המקורית וכלל המסמכים הרפואיים שהוגשו באותה עת, שכן המוסד מחזיק בדרך כלל בעותקים גם כאשר הנפגע עצמו איבד את שלו. במקביל, פנייה למוסדות הרפואיים שטיפלו בנפגע בזמנו עשויה להניב תיעוד נוסף התומך בקשר שבין התאונה הישנה לבין מצבו הנוכחי.
אילו מסמכים נדרשים להגשת בקשה לצירוף נכויות
יש לצרף לבקשה את כל החלטות הוועדות הרפואיות שניתנו בגין כל אחת מתאונות העבודה בעבר, תלושי שכר או דוחות הכנסה מהתקופה שקדמה לתאונה הראשונה ומהתקופה הנוכחית לצורך הוכחת הירידה בהכנסה, אישורי העסקה או אי-העסקה עדכניים, וככל שקיימים – מסמכים רפואיים עדכניים המתעדים את מצבו הרפואי הנוכחי של הנפגע וההשפעה המצטברת של הפגיעות על תפקודו. הגשת בקשה חסרה במסמכים היא הסיבה הנפוצה ביותר לעיכובים ממושכים בטיפול בוועדה המסכמת.
מה עושים אם הוועדה המסכמת דוחה את הבקשה
במקרה של דחייה, ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים תוך המועד הקבוע בהחלטה, ובמסגרתו להציג ראיות נוספות שלא הובאו בפני הוועדה המקורית, ובכלל זה חוות דעת רפואיות תומכות. ככל שגם הערר נדחה, קיימת אפשרות לערער על ההחלטה בפני בית הדין האזורי לעבודה, בעיקר בשאלות משפטיות הנוגעות לאופן יישום המבחנים שנקבעו בסעיף 121 לחוק ובתקנות. חשוב לפעול במועדים הקבועים בחוק, שכן פספוס מועד הערר עלול לחסום את האפשרות לתקוף את ההחלטה בהמשך.
שאלות ותשובות בנושא צירוף נכויות מתאונות עבודה
האם אפשר לצרף נכויות מתאונות עבודה אצל מעסיקים שונים?
כן, סעיף 121 לחוק הביטוח הלאומי אינו מותנה בכך שמדובר באותו מעסיק, אלא בקיומן של כמה תאונות עבודה מוכרות.
מה קורה אם חלק מהתאונות הישנות לא הוכרו כלל כתאונות עבודה?
יש לבדוק את האפשרות לערער בדיעבד על אי-ההכרה, שכן צירוף הנכויות מתייחס רק לתאונות שהוכרו ושנקבעה בגינן דרגת נכות.
כמה זמן לוקח לביטוח הלאומי לקיים ועדה מסכמת?
משך הזמן משתנה בהתאם לעומס הסניף ולמורכבות התיק, ולכן חשוב להגיש את הבקשה עם מלוא המסמכים הרפואיים מראש כדי לא לעכב את הדיון.
האם צירוף נכויות אפשרי גם כשחלק מהפגיעות אינן מעבודה?
סעיף 121 לחוק חל באופן ספציפי על צירוף נכויות מתאונות עבודה בלבד. נכות שמקורה בתאונת דרכים או בפגיעה שאינה קשורה לעבודה אינה נכללת בחישוב זה, אם כי במקרים מסוימים ניתן לבחון מסלולי פיצוי נפרדים ומקבילים עבור אותה נכות שאינה תעסוקתית.
האם יש מגבלת זמן להגשת בקשה לוועדה מסכמת?
אין מועד התיישנות קבוע וסופי המונע הגשת בקשה, אך ככל שחולף זמן רב יותר קשה יותר לשחזר תיעוד רפואי וכלכלי ישן, ולכן מומלץ שלא להשתהות מרגע שמתעורר החשד שצירוף הנכויות עשוי לזכות בגמלה.
אני כבר מקבל קצבה בגין אחת התאונות – האם עדיין כדאי לבקש צירוף?
כן, גם מי שכבר מקבל קצבה בגין נכות אחת עשוי להיות זכאי להגדלתה באמצעות צירוף נכויות נוספות שנקבעו לו בתאונות עבודה אחרות, ולכן קבלת קצבה קיימת אינה סיבה לוותר על בדיקת הזכאות לצירוף.
האם גיל הנפגע משפיע על הזכאות לצירוף נכויות?
הגיל כשלעצמו אינו תנאי פורמלי בסעיף 121, אך הוא עשוי להשפיע בעקיפין על אופן הערכת הפגיעה בכושר ההשתכרות ועל בחינת ההכנסה שהייתה צפויה לנפגע אלמלא הפגיעות, ולכן הוא עשוי לשמש שיקול בהערכת התיק בפועל.
מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה נפגעי תאונות עבודה מול המוסד לביטוח לאומי, כולל בבקשות מורכבות לצירוף נכויות מכמה אירועים. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים מסירוב ראשוני. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, מהגשת הבקשה ועד לערר בבית הדין לעבודה במידת הצורך.
נקבעו לכם כמה נכויות מתאונות עבודה שונות שאף אחת מהן לא הספיקה לבדה? דברו איתנו לפני שאתם מגישים בקשה בעצמכם לביטוח הלאומי. צרו קשר עוד היום, לפני הפנייה הבאה.
לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.
