בעת מחלה או אירוע רפואי פתאומי, הרשומות הרפואיות הן אלה שמכילות את כלל המידע בעניינו של המטופל, החל מתלונותיו או מצבו עת הגיעו אל חדר המיון וכלה בפעולות שבוצעו על ידי הצוות המטפל. האיגוד הישראלי לאיכות מגדיר רשומה רפואית כ”תיעוד של המפגש המקצועי בין מטפלים או מורשים מקצועיים אחרים למטופל, או מפגש מקצועי בין מטפלים או מורשים מקצועיים אחרים. איכות הרשומה ותיעוד המידע שבה משפיע על איכות הטיפול ותוצאותיו”. המטופל לא אחת פוגש באנשי מקצוע שונים במהלך הטיפול, כך שתיעוד רפואי נכון מסייע להבנה מקיפה של מהלך המחלה. תיעוד הבדיקות שנערכו בזמנים שונים, דיון בין אנשי הצוות, מדדים גופניים שנלקחו בנקודות זמן שונות וכן לאחר מתן טיפול חיוניים להבנת התפתחות המחלה ולהשפעת הטיפול על המטופל.
כמו כן, יש לזכור כי בעת הגשת תביעות לביטוח הלאומי או לחברת הביטוח, יידרש התובע לא אחת לצרף רשומות רפואיות בעניינו.
חקיקה בנושא תיעוד רפואי
המחוקק הכיר בחשיבות התיעוד הרפואי ואף עיגן אותה בחקיקה: פרק ה’ בחוק זכויות החולה, התשנ”ו – 1996:
- (א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.
(ב) המטפל, ובמוסד רפואי – מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין.
(ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי.
כמו כן, חוזר מנכ”ל משרד הבריאות שמספרו 6/96 מסביר את מהותה של הרשומה הרפואית, חשיבותה, התוכן המחייב שנדרש להיות בה, הנחיות לתיעוד “בזמן אמת” ככל הניתן וכן את מקומה של הרשומה הרפואית במסגרת ההתדיינות המשפטית. הרשומה הרפואית משמשת, מבחינת המוסד הרפואי והרגולטור, כבסיס לניהול סיכונים, ביצוע תחקירים, תמחור ושינוי דפוסי עבודה מקובלים – כאשר כל זאת למטרת עבודה איכותית ומיטבית יותר.
היבטים משפטיים בנוגע לתיעוד רפואי
לרשומה הרפואית השפעה מכרעת לא רק על הטיפול הרפואי אשר ניתן למטופל, אלא גם חשיבות משפטית בלתי מבוטלת. הרשומה הרפואית מהווה ראייה משפטית לאופן הטיפול ולפרטיו, והיעדרה עשוי לגרום לנזק ראייתי לתובע, שכן אין באפשרותו להציג את הטיפול אשר ניתן לו. במצב כזה, דוקטרינת הנזק הראייתי שהתפתחה בפסיקה מאפשרת להטיל את עוולת הרשלנות על הנתבע, שבמו ידיו יצר מצד של אי ודאות עובדתית, אשר שולל מהתובע את היכולת לדעת ו/או להוכיח מי ומה גרם לו לנזק. המרכיב האוטונומי שעומד בבסיסה של הדוקטרינה הוא זכותו של אדם לדעת את אשר גרם לנזק בזמן נתון, ובהילקח זכות זו נבצר מהאדם להוכיח כיצד נגרם הנזק. לכן, תיעוד רפואי הינו חשוב במיוחד לצורך תביעת רשלנות רפואית!
דוגמאות מהפסיקה
השופט י. עמית הדגיש בע”א 8842/08, פסקה 17, כי: ” הלכה היא כי הימנעות מעריכתו של רישום רפואי יכול שתביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע. זאת, שכן בעטיו של הנזק הראייתי אשר נגרם לתובע בהיעדר רישום רפואי, עלול התובע למצוא עצמו ניצב בפני קושי של ממש להוכיח את תביעתו על פי מאזן ההסתברויות…”. בע”א 7416/14, הרחיב השופט והצביע על כך שכאשר רופא מסביר למטופל על סיכונים אשר כרוכים בפרוצדורה רפואית מסוימת ובאלטרנטיבות הקיימות לה, עליו לתעד את הסבריו והפנה לחוק זכויות החולה, התשנ”ו – 1996. חסר ברישומים רפואיים עלול להוביל למסקנה כי הרופא לא מסר למטופל את מלוא המידע ולא וידא כי השלכותיה של בחירת המטופל ברורות. מצד שני, טען השופט עמית בשני פסקי הדין הללו כי קיימים מקרים בהם חסר בתיעוד רפואי ניתן להשלמה באמצעות עדויות וראיות אחרות, ולא תמיד החסר הראייתי יפגע ביכולת התובע להוכיח כי אכן נגרם לו נזק, כך שלא תמיד יהיה צורך להפעיל את דוקטרינת הנזק הראייתי. כך, יש לשים לב כי החסר בתיעוד הרפואי שנדון בע”א 7416/14 דווקא לא פעל לחובת המשיבים, אלא לחובתה של המערערת, בכך שהיה עליה להוכיח כי אכן נמסר מלוא המידע למשיבים.
משרד עורכי דין בנו גליקמן ישמח לעמוד לרשותכם ולענות על שאלה
שאלות ותשובות בנושא נזק ראייתי ותיעוד רפואי חסר
מה זה בדיוק “נזק ראייתי” ואיך זה עוזר לי?
כשהתיק הרפואי חסר בגלל מחדל של הצוות הרפואי, “היפוך הנטל” עשוי להעביר את חובת ההוכחה מהתובע לנתבע, שיצטרך להוכיח שהוא כן פעל כראוי, במקום שהתובע יצטרך להוכיח את ההפך.
תמיד חסר בתיעוד עוזר לתובע?
לא. כפי שעולה מהפסיקה, לעיתים החסר בתיעוד דווקא פועל נגד מי שהיה אמור לתעד, ולעיתים ניתן להשלים את החסר בעדויות אחרות בלי שהדבר יפגע בתביעה כלל.
מה עושים אם מגלים שהתיק הרפואי שלי חסר?
לפנות מיד לבית החולים בבקשה רשמית למלוא התיק, ולתעד את הפער בין מה שסופר לכם בעל פה למה שמופיע ברישום, לפני שפונים לעורך דין.
איך מבקשים את מלוא התיק הרפואי, ומה עושים אם מסרבים
החוק קובע שהתיק הרפואי הוא בבעלות המטופל, ולא בבעלות המוסד הרפואי, ולכן יש לכם זכות מלאה לקבל עותק שלו. הבקשה צריכה להיות מפורשת ובכתב, ולכלול את כל מרכיבי התיק: גיליון הרופא, רישומי האחיות, תוצאות בדיקות מעבדה, דוחות הדמיה (כולל הצילומים עצמם ולא רק הדוח הכתוב), וגרפים כגון ניטור עוברי או ניטור לב. אם המוסד הרפואי מתעכב או מסרב, ניתן לפנות בתלונה לנציב תלונות הציבור במשרד הבריאות, ובמקרה של הליך משפטי, לבקש מבית המשפט צו לגילוי מסמכים המחייב את המוסד למסור את מלוא התיק.
מה חשוב לבדוק כשמקבלים את התיק הרפואי
כאשר מתקבל התיק הרפואי, חשוב לבדוק שהוא אכן שלם ורציף מבחינת תאריכים ושעות, ושאין בו “חורים” בלתי מוסברים בתקופה הרלוונטית לאירוע. כדאי להשוות בין מה שנמסר לכם בעל פה על ידי הצוות הרפואי לבין מה שבפועל תועד בכתב, שכן פערים כאלה יכולים להיות משמעותיים מאוד מבחינה משפטית. אם מתגלה שהתיק חסר, כדאי לתעד את הפער בכתב ולפנות להתייעצות משפטית בהקדם, לפני שממשיכים בכל פנייה נוספת למוסד הרפואי.
מי הבעלים של התיק הרפואי שלי, אני או בית החולים?
אתם. החוק קובע שהתיק הרפואי הוא בבעלות המטופל, ובית החולים מחויב למסור לכם עותק מלא ממנו, כולל צילומים ולא רק דוחות כתובים.
בית החולים מתעכב במסירת התיק, מה אפשר לעשות?
ניתן לפנות בתלונה לנציב תלונות הציבור במשרד הבריאות, ובמסגרת הליך משפטי לבקש מבית המשפט צו לגילוי מסמכים שמחייב את המוסד למסור את מלוא התיק.
גיליתי פער בין מה שנאמר לי בעל פה למה שכתוב בתיק הרפואי, מה זה אומר?
זהו ממצא חשוב שיש לתעד ולהביא לידיעת עורך דין. פער כזה יכול לשמש הן כראיה לתמיכה בטענתכם והן כבסיס לטענת נזק ראייתי אם מתברר שחסר תיעוד למה שבאמת קרה.
גם אם התיק חסר, עדיין יש לי סיכוי בתביעה?
כן. דוקטרינת הנזק הראייתי עשויה להעביר את נטל ההוכחה אל המוסד הרפואי במקרים המתאימים, אך לעיתים ניתן גם להשלים את החסר בעדויות ובראיות אחרות, כפי שעולה מהפסיקה שהובאה לעיל.
מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה מטופלים בתביעות רשלנות רפואית הכוללות סוגיות של תיעוד רפואי חסר ונזק ראייתי. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים מתיק רפואי חלקי. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, ללקוח.
גיליתם שהתיק הרפואי שלכם חסר או לא תואם למה שקרה בפועל? דברו איתנו לפני שאתם פונים בחזרה לגורם המטפל. צרו קשר עוד היום, לפני הצעד הבא.
לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.
