ביטוח תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות נועד על מנת לפצות את המבוטח בגין אירוע פתאומי, בלתי צפוי וחד פעמי, אשר גרם לפציעתו או למותו. המקרים המכוסים על ידי מגוון  הקיימות כיום עשויים לכלול פציעות, כוויות, שברים, אשפוז ועוד – כאמור, כתוצאה מנפילה, חבלה או אירוע אחר, בלתי צפוי כאמור, שבעטיו נגרמה חבלה למבוטח. ניתן לרכוש פוליסת ביטוח תאונות אישיות כהרחבה לפוליסה קיימת אחרת (למשל אובדן כושר עבודה או ביטוח חיים) או כפוליסה העומדת בפני עצמה.

יש לציין כי הפיצוי אשר ניתן למבוטח בביטוח תאונות אישיות אינו בהכרח סותר קבלת תגמולים במקביל מהמוסד לביטוח לאומי, מצדדים שלישיים ומכל פוליסה אחרת.

מהו הפיצוי לו זכאי המבוטח במקרה של תאונה?

במקרים של אובדן תפקוד, או אובדן כושר עבודה זמני, ובלבד שהפגיעה בהם עולה על 25% ולאחר תקופת אכשרה אשר מצוינת בפוליסה, מעניקות פוליסות מסוימות פיצוי יומי או שבועי.

בגין כוויות ושברים שאירעו כתוצאה מתאונה, זכאים המבוטחים להחזר הוצאות אשר נגרמו להם בעטיה. בין ההוצאות ניתן למנות טיפולי פיזיותרפיה פרטיים או בהסדר עם חברת הביטוח, הוצאות בגין פינוי אמבולנס ועוד.

בגין אשפוז בבית חולים, זכאי המבוטח לפיצוי יומי עבור כל יום בו היה מאושפז, ללא קשר להוצאות אשר נגרמו לו בעטיה של התאונה.

במקרים של נכות מתאונה, זכאי המבוטח לרוב לחלק היחסי של גובה הכיסוי הביטוחי. למשל במידה והפוליסה מכסה 500,000 ₪ ונותרת בעקבות תאונה עם נכות בשיעור של 10%, אזי לרוב הפיצוי בפרק הנכות יעמוד על 50,000 ₪. נקודה שכדאי לזכור: התשלום מהפוליסה אינו סוגר את האפשרות להגיש תביעה אזרחית נגד האחראי לפגיעה בנפרד, בהתאם לנסיבות האירוע.

מהו הפיצוי אשר ניתן ליורשי המבוטח במקרה של מוות?

קיימת אפשרות לרכוש כיסוי למקרה מוות במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות. במקרה בו המבוטח נפטר כתוצאה ממקרה הביטוח, מועבר פיצוי חד פעמי בגובה הכיסוי אשר רכש המבוטח אל המוטבים בפוליסה. במידה והמבוטח לא קבע מיהם המוטבים, יועבר הכסף ליורשי המבוטח על פי צוואה אשר השאיר, או על פי הדין.

מי רשאי למכור פוליסת ביטוח תאונות אישיות?

בחודש יוני 2020, פורסם כי ד”ר משה ברקת, הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, קבע הוראות אשר מסדירות לראשונה את ענף ביטוח התאונות האישיות. הסיבה המרכזית לכך היא שימוש של חברות הביטוח בשיטות מכירה אגרסיביות ומטעות לעתים, אשר הותירו מבוטחים אשר רכשו פוליסה ללא מענה הולם בקרות מקרה ביטוח. ההוראה המרכזית היא שפוליסות ביטוח תאונות אישיות תימכר אך ורק על ידי בעלי רישיון מתאים. כמו כן, קבע הממונה  כי צירוף לביטוח תאונות אישיות ייעשה בהליך מכירה נפרד ולא כחלק מצירוף המבוטח לפוליסה אחרת, לאור כשלים שהתגלו בתהליכי המכירה. לא פחות חשוב מכך, נקבעה הגדרה ברורה וחד משמעית למונח “תאונה”, אשר נועדה למנוע פרשנויות שונות ו”אותיות קטנות” אשר הותירו מבוטחים רבים ללא מענה. במסגרת זו נקבעו תנאים מקיפים ואחידים לפוליסה בסיסית לתאונות אישיות, שנועדו להבטיח מענה הולם למבוטחים. כמו כן, נקבע כי יהא על המבוטח לתת הסכמתו מידי שנתיים לחידוש הפוליסה, וכן שופר מנגנון יישוב התביעות בפוליסות הללו באופן בו יתבסס על חוות דעת רפואית בלבד, על מנת למנוע פיצוי נמוך ממה שמגיע למבוטח. בנוסף הוחלט כי יינתן משקל לקביעת חוות דעת מטעם המוסד לביטוח לאומי במידה ולמבוטח נקבעו אחוזי נכות.

ככל שאתם נתקלים בכשלים וקשיים בתהליך הגשת התביעה ומיצוי הזכויות מול חברת הביטוח, משרדנו עומד לרשותכם ולעזרתכם.

שאלות ותשובות בנושא ביטוח תאונות אישיות

חברת הביטוח דוחה תביעה בטענה שהאירוע לא עונה על הגדרת “תאונה”, מה עושים?

יש לבדוק את נוסח הפוליסה מול הגדרת “תאונה” האחידה שנקבעה ברגולציה, ולערער על הדחייה אם ההגדרה בפוליסה שלכם רחבה יותר ממה שחברת הביטוח טוענת.

נקבעו לי אחוזי נכות בביטוח לאומי, זה משפיע על התביעה מול חברת הביטוח הפרטית?

כן, לחוות הדעת של המוסד לביטוח לאומי יש משקל בקביעת הזכאות והסכום מול הפוליסה הפרטית, אם כי מדובר בשני מסלולים נפרדים.

לא זוכר אם יש לי בכלל פוליסת תאונות אישיות, איך בודקים?

ניתן לבצע בירור מול רשות שוק ההון על קיומן של פוליסות פעילות על שמכם, וכן לבדוק מול מעסיקים קודמים וקרנות פנסיה אם צורפתם לביטוח כזה כחלק מחבילת הטבות.

סיבות נפוצות לדחיית תביעות ביטוח תאונות אישיות

חברות הביטוח דוחות תביעות מכמה סיבות חוזרות, שכדאי להכיר לפני שמוותרים. טענה שהאירוע אינו “תאונה” אלא מחלה או תהליך הדרגתי – למשל כאשר פגיעה מצטברת (כמו פגיעה בגב מהרמת משאות לאורך זמן) מוצגת כאילו אינה עומדת בהגדרת האירוע הפתאומי הנדרשת. טענה למצב רפואי קודם – החברה טוענת שהנכות או חלקה נובעת ממצב שהיה קיים לפני התאונה ולא מהאירוע עצמו. אי-עמידה בתקופת האכשרה או בהגדרות הפוליסה – חשוב לבדוק בקפידה את נוסח הפוליסה הספציפית שלכם, ולא להסתמך על מה שנאמר בעל פה בעת הרכישה. במקרים רבים, דחייה ראשונית של חברת הביטוח אינה סוף פסוק וניתנת לערעור באמצעות חוות דעת רפואית עצמאית וטיעון משפטי מבוסס.

שיעול לפני הלחיצה: איך נבחנה הגדרת “תאונה” ו”סיבה יחידה” בפוליסה

בעל מוסך התקין רכיב ברכב, הטה את גופו קדימה ולחץ עליו בחזהו, ואז מעד וחזהו נלחץ בחוזקה. הוא חש כאב עז, נבדק באותו יום בקופת החולים ולמחרת בבית החולים רמב”ם, וההדמיה הראתה שבר טרי בצלע. הפוליסה של מגדל הגדירה “תאונה” כחבלה שנגרמה עקב כוח פיזי בלבד כתוצאה מאירוע פתאומי, שהוא “הסיבה היחידה, הישירה והמיידית” לחבלה. חברת הביטוח דחתה את התביעה לתגמולי אי כושר זמני, בטענה שבמסמכים הרפואיים נרשם שסבל משיעולים ומכאבים בחזה כבר שבועות קודם. בית משפט השלום קיבל את עמדתה.

בית המשפט המחוזי בנצרת הפך את התוצאה, משלושה טעמים. ראשית, לגרסה שנפגע מוסר לגורמים רפואיים סמוך לאירוע יש משקל ראייתי ממשי, וכאן היא תאמה את הרישום בבית החולים, “לאחר לחיצה על מכשיר בקדמת החזה”. שנית, קיומו של גורם נוסף אינו שולל בהכרח את יסוד ה”בלעדיות”: העליון פירש אותו בצמצום, לפי מבחני הסיבתיות בנזיקין. המבטחת טענה שהשיעול גרם לשבר, אך לא הציגה חוות דעת רפואית בעניין, והאורתופד מקופת החולים שנחקר נגדית השיב שהשיעול אינו גורם לשבר בצלעות. שלישית, אישורי אי הכושר של רופאי הקופה התקבלו כרשומה מוסדית, ומי שרוצה לחלוק עליהם צריך לזמן את הרופאים. התגמול חושב לפי 90 ימי אי כושר בניכוי 14 ימי השתתפות עצמית, והמבטחת חויבה לשלם 20,368 ש”ח בצירוף הפרשי הצמדה וריבית (ע”א 12854-07-22, בית המשפט המחוזי בנצרת, 2022, נגד מגדל חברה לביטוח בע”מ).

הלקח המעשי: מה שאתם מספרים לרופא בשעות הראשונות הופך לראיה, ולכן תארו בו את האירוע במדויק, וציינו גם כאבים קודמים, אך הבהירו במה המצב השתנה בעקבות האירוע.

כמה זמן יש להגיש תביעה נגד חברת ביטוח תאונות אישיות

תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא בדרך כלל שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, בהתאם לחוק חוזה הביטוח – תקופה קצרה משמעותית מתקופת ההתיישנות הרגילה של שבע שנים החלה בתביעות נזיקין. בשל כך, חשוב לפעול במהירות רבה יותר כאשר מדובר בתביעת ביטוח תאונות אישיות, ולא להניח שיש זמן רב כמו בתביעות אחרות. פוליסה שנרכשה כהרחבה לביטוח אחר (כגון אובדן כושר עבודה) עשויה לכלול תנאי התיישנות ספציפיים משלה, ולכן חשוב לבדוק זאת מול עורך דין בהקדם. לצד הפוליסה הפרטית יש גם מסלול של תאונות אישיות בתוך הביטוח הלאומי, והוא מוסבר בתאונות אישיות בביטוח הלאומי: מה חשוב לדעת.

כמה זמן יש לי להגיש תביעה נגד חברת הביטוח?

בדרך כלל שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח – תקופה קצרה בהרבה מתביעות נזיקין רגילות. חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית שלכם ולפעול במהירות, ולא להניח שיש זמן רב כמו בתביעות אחרות.

חברת הביטוח טוענת שהנכות נובעת ממצב רפואי קודם ולא מהתאונה, מה עושים?

יש לבקש חוות דעת רפואית עצמאית שתבחן את התרומה היחסית של התאונה למצב הנוכחי, ולא להסתפק בקביעת הרופא מטעם חברת הביטוח בלבד.

יש לי כמה פוליסות תאונות אישיות (למשל דרך העבודה וגם פרטית), אפשר לתבוע את כולן?

כן, ברוב המקרים ניתן לתבוע פיצוי מכל פוליסה בנפרד, בכפוף לתנאי כל פוליסה, שכן מדובר בכיסויים עצמאיים שאינם בהכרח מקזזים אחד את השני.

מה ההבדל בין ביטוח תאונות אישיות לביטוח לאומי מבחינת קבלת הפיצוי?

ביטוח תאונות אישיות הוא פוליסה פרטית שנרכשה מרצון, והפיצוי ממנה אינו תלוי בזכאות מהמוסד לביטוח לאומי. ניתן לקבל תשלום משני המקורות במקביל, בכפוף לתנאי הפוליסה הספציפית.

מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה מבוטחים במיצוי זכויות מול חברות ביטוח תאונות אישיות, כולל במקרים של דחיית תביעה על בסיס פרשנות מצמצמת של הפוליסה. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים משיטות הדחייה של חברות הביטוח. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, ללקוח.

קיבלתם דחייה מחברת ביטוח תאונות אישיות? דברו איתנו לפני שאתם משיבים לחברת הביטוח בעצמכם. צרו קשר עוד היום, לפני התשובה הבאה שלכם.

לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.