פסק דין שמהווה אבן דרך נוספת בתיחום אחריותו של רופא המשפחה כ”שומר סף” (Gatekeeper) במערכת הבריאות. המקרה עוסק בתובע, יליד 1966, שחלה בסרטן הערמונית לאחר איחור של למעלה משנה באבחון, עקב התעלמות מתוצאת בדיקת PSA חריגה. פסק הדין מחיל את הלכת ל.ד (פיצוי מלא בגין אובדן סיכויי החלמה שמעל 51%) ופוסק פיצויים בסך כ-1.5 מיליון ש”ח לאחר ניכויים.
במאמר זה ננתח את רכיב הסטייה מסטנדרט הזהירות, דחיית טענת האשם התורם, וחישוב “השנים האבודות” על רקע מחלות רקע קודמות וקיצור תוחלת חיי הנפגע. (מידע נוסף על רשלנות רפואית באבחון)
פרק א’: המסלול אל הטרגדיה – כרונולוגיה של אבחון מאוחר
התובע, שעלה לישראל בשנת 2017 בגיל 51, החל לסבול מהפרעות במתן שתן בשנת 2018. לאחר בירור ראשוני אצל אורולוג בשנת 2019, נקבעה אבחנה של הגדלה שפירה של הערמונית (BPH) וניתן טיפול תרופתי בטמסולין, שהביא לשיפור זמני.
המחדל המרכזי: בנובמבר 2020, הופנה התובע על ידי רופאת המשפחה לבדיקות דם שכללו סמן PSA. התוצאה שהתקבלה הייתה 4.65, כאשר הערך העליון של הנורמה הוא 4.0. למרות שהתובע ביקר במרפאה עשרות פעמים בשנה העוקבת (בשל תלונות כמו סינוסיטיס וכאבי ראש), רופאת המשפחה לא עיינה בתוצאה, לא התריעה על חריגתה ולא הפנתה את המטופל להמשך בירור אונקולוגי או אורולוגי .
רק בדצמבר 2021, לאחר שרמת ה-PSA זינקה ל-11.82, החל בירור מקיף. במועד זה המחלה כבר הייתה בשלב גרורתי (T4N1M1), עם פיזור לימפתי באגן ובבטן, מצב שאינו ניתן לריפוי מלא (Curative treatment). בדיקת ה-MRI שבוצעה לאחר מכן הראתה נגע בדרגת חשד מקסימלית (5 PIRADS), וביולי 2022 כבר הודגם פיזור גרורתי עשיר באגן ולאורך הבטן. בשלב זה, המחלה הוגדרה כבלתי ניתנת לריפוי מלא.
פרק ב’: התשתית המשפטית – רופא המשפחה כ”שומר הסף”
במרכז המחלוקת עמדה שאלת חובת הזהירות של רופא המשפחה. הנתבעת (קופת חולים כללית) טענה כי חריגה של 4.65 היא מזערית ונמצאת ב”אזור האפור” (Gray Zone), ולכן מעקב לאחר שנה הוא סביר .
- חובת האבחון והגילוי היזומה
בית המשפט דחה את עמדת הנתבעת וקבע כי חובת האבחון אינה מסתכמת רק בהסקת מסקנות ממה שהמטופל אומר, אלא כוללת חובה אקטיבית “לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן”. בית המשפט חזר על ההלכה הידוע מבית המשפט העליון כי רופא המשפחה כראשון בשרשרת המטפלים, ועליו מוטלת האחריות הכבדה ביותר לניהול המעקב.
- רשלנות בניהול המידע הרפואי
במקרה דנן, לצד התוצאה 4.65 הופיעה הערה מפורשת במערכת המעבדה המציינת כי הערך גבוה מהנורמה . בית המשפט קבע כי התעלמות ממרקר (סמן) לסרטן, בייחוד כשמדובר במחלה מסכנת חיים, מהווה התרשלות חמורה. האחריות למעקב היא של הרופא המפנה, ואין לתלות את בחינת התוצאות ביוזמת המטופל.
אולי גם בהקשר זה ניתן להשליך על דבריו של השופט גיא שני בנושא “הדבר מעיד על עצמו”. אם לרופא יש שליטה מלאה על תהליך האבחון והבדיקות, והתוצאה (סרטן גרורתי) מתיישבת יותר עם המסקנה שלא ננקטה זהירות מאשר שכן – הנטל להוכיח שלא הייתה התרשלות עובר לכתפי הרופא . במקרה זה, קופת החולים אפילו לא הגישה תצהיר מטעם רופאת המשפחה עצמה. הימנעות זו מקימה חזקה ראייתית חזקה נגד הקופה, שכן עדותה של הרופאה הייתה חיונית להבנת שיקול דעתה בזמן אמת .
פרק ג’: קרב המומחים והניתוח האונקולוגי
בית המשפט נדרש להכריע בין שתי גישות מדעיות לגבי רמת ה-PSA:
- גישת התובע (פרופ’ רענן ברגר): טען כי הפרקטיקה המקובלת מחייבת הפניה לאורולוג וביצוע MRI מיד עם גילוי ערך מעל 4.0. לו בוצע הבירור ב-2020, המחלה הייתה מתגלה בשלב מקומי (Stage 1), המאפשר 80% סיכויי ריפוי מלא .
- גישת הנתבעת (פרופ’ פניג): טען כי המחלה של התובע הייתה אגרסיבית מלכתחילה (Aggressive biology), וגם אבחון מוקדם יותר לא היה משנה את התוצאה הגרורתית.
הכרעת בית המשפט: השופטת קיבלה את עמדת פרופ’ ברגר. היא קבעה כי היעדר התייחסות לסמן סרטני הוא מחדל שאינו ניתן להצדקה ב”אזור אפור”, שכן דווקא במצבי עמימות על הרופא לנקוט במשנה זהירות .
פרק ד’: הלכת ל.ד – המודל המשפטי לפיצוי מלא
אחד ההיבטים המרתקים בפסק הדין הוא היישום של הלכת ל.ד (ע”א 3900/14) .
בדיני הנזיקין המסורתיים, תובע שאינו יכול להוכיח כי הרשלנות גרמה לנזק בסיכוי של מעל 50%, נאלץ להסתפק בפיצוי יחסי (לפי דוקטרינת “אובדן סיכויי החלמה”). אולם, הלכת ל.ד קובעת כי אם התובע צולח את רף ה- 51% , דהיינו הרשלנות פגעה בסיכויי החחלמה שלו מעל 50%, אז הוא עובר למסלול של פיצוי מלא (100%) .
השופט גיא שני מסביר כי דוקטרינת “אובדן סיכויי החלמה” נועדה במקור לאפשר פיצוי במצבי “תיקו ראייתי” או הסתברות נמוכה מ-50%. אך במקרה דנן, הצדדים הגיעו להסדר דיוני מוסכם: אם ייקבע שהייתה רשלנות באבחון, מוסכם שסיכויי הריפוי שאבדו עולים על 51%. הסכמה זו הפכה את התביעה מתביעה ל”פיצוי חלקי” (כמו בעניין פאתח) לתביעה לנזק מלא. זהו יישום של “כלל ההכרעה הבינארי”: ברגע שעברנו את רף ה-50%, הדין מתייחס לקשר הסיבתי כאילו הוכח ב-100% .
פרק ה’: דחיית טענת האשם התורם – מדוע החולה אינו אשם?
הנתבעת ניסתה להטיל על התובע “אשם תורם” משמעותי, בטענה שהאורולוג הנחה אותו בשנת 2019 לחזור לביקורת כעבור 3 חודשים והוא לא עשה כן .
השופטת טולקובסקי דחתה טענה זו תוך ניתוח רגיש של נסיבות המקרה:
- העדר קשר סיבתי לחשד לסרטן: בשנת 2019 האבחנה הייתה של הגדלה שפירה בלבד, ולא ניתן לתובע כל הסבר כי אי-חזרה לביקורת עלולה להוביל לפספוס סרטן .
- מחסום שפתי: התובע, עולה חדש שאינו שולט בעברית, השתמש ב”גוגל תרגום” כדי לתקשר עם רופאיו. בנסיבות אלה, האחריות לוודא כי המטופל הבין את חומרת המצב מוטלת כולה על המערכת הרפואית.
- הסתמכות על רופא המשפחה: התובע ביקר 24 פעמים אצל רופאים שונים בתקופה הרלוונטית, מה שמוכיח כי לא הזניח את בריאותו . אם רופאת המשפחה, שראתה את תוצאת ה-PSA החריגה, “שתקה”, המטופל היה רשאי להניח שהכל תקין.
פרק ו’: שומת הנזק – חישוב הפיצויים במקרה של קיצור תוחלת חיים
חישוב הנזק בפסק הדין בוצע לפי ראשי נזק המקובלים בתביעות רשלנות רפואית עם קיצור תוחלת חיים.
- הערכת תוחלת החיים הצפויה
הצדדים הסכימו כי תוחלת חייו הנוכחית של התובע (עם הסרטן הגרורתי) היא עד גיל 65. השאלה הייתה לכמה שנים היה זוכה לולא המחלה. הנתבעת טענה לקיצור תוחלת חיים בשל מחלות לב ויתר לחץ דם (עד גיל 76). בית המשפט העריך, בדרך של אומדנה, כי תוחלת חייו אלמלא הסרטן הייתה עד גיל 79 .
- הפסד בשנים האבודות
הפיצוי בגין “השנים האבודות” (השנים שבין מותו הצפוי של התובע בגיל 65 לבין גיל הפרישה 67) חושב לפי שיטת ה”ידות”. בהתחשב בכך שאשתו אינה עובדת וילדיו בגירים, נקבע חישוב לפי 4 ידות, והפיצוי הועמד על כ-165,000 ש”ח לראש נזק זה לבדו.
- כאב וסבל (נזק לא ממוני)
בשל הידיעה המייסרת של התובע כי מחלתו אינה ניתנת לריפוי והטיפולים הפולשניים שעבר, נפסק פיצוי משמעותי של 550,000 ש”ח בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים .
סך הפיצויים שנפסקו עומד על 1,834,874 ש”ח. לאחר ניכוי גמלאות המוסד לביטוח לאומי בסך כ-324,000 ש”ח, הסכום לתשלום בפועל הועמד על 1,510,874 ש”ח. ראוי לציין כי בית המשפט פסק גם פיצוי גלובלי של 350,000 ש”ח עבור עזרת הזולת, תוך התחשבות בכך שהתובע יזדקק לסיעוד מוגבר עם הישנות המחלה הצפויה.
פרק ז’: נסכם הדברים במספר שאלות ותשובות
מהי האחריות של קופת חולים במקרה של איחור באבחון סרטן?
קופת החולים נושאת באחריות שילוחית למחדלי רופאיה. על פי פסק הדין, איחור באבחון הנובע מהתעלמות רופאת המשפחה מתוצאות מעבדה חריגות מהווה רשלנות רפואית. הקופה מחויבת להפעיל מערכת מעקב יזומה שאינה מסתמכת רק על פניית המטופל .
מהי בדיקת PSA ומה נחשב לערך חריג המצדיק תביעה?
בדיקת PSA מודדת חלבון המיוצר בערמונית. ערך מעל 4.0 נחשב לחריג ומחייב בירור. תביעה תקום כאשר הרופא מתעלם מהערך החריג לאורך זמן, וההתעלמות מובילה למעבר של המחלה משלב מקומי (בר-ריפוי) לשלב גרורתי (חשוך מרפא).
האם מטופל שאינו דובר עברית זכאי להגנה מוגברת מפני טענות אשם תורם?
כן. פסק הדין מדגיש כי חובת הגילוי וההסבר של הרופא מתעצמת כאשר קיים פער שפתי. במצבים כאלה, המערכת הרפואית אינה יכולה להניח שהמטופל הבין את ההנחיות מבלי לוודא זאת באופן אקטיבי, ולכן קשה מאוד לייחס למטופל כזה רשלנות תורמת.
כיצד מחושב הפיצוי על “שנים אבודות” בתיקי סרטן?
הפיצוי מחושב עבור השנים שבהן התובע צפוי היה לעבוד ולהשתכר אך לא יוכל לעשות כן בשל מותו בטרם עת מהמחלה. החישוב מבוסס על “שיטת הידות”, המנכה מההכנסה את הוצאות המחיה של המנוח ומשאירה את חלקם של התלויים (בן/בת זוג וילדים).
מה קורה אם קופת החולים לא מביאה את הרופא המטפל להעיד?
הימנעות מהבאת הרופא המטפל (במיוחד רופא המשפחה שבעניינו נטענת הרשלנות) פועלת כחזקה ראייתית נגד קופת החולים. בית המשפט עשוי להניח כי אילו הרופא היה מעיד, עדותו הייתה מאששת את טענת הרשלנות של התובע.
סיכום ומסקנות לציבור הנפגעים
פסק דין זה הוא תזכורת חדה לכך שמטופלים אינם אמורים להיות המומחים של עצמם. המערכת הרפואית, ורופא המשפחה בפרט, נושאים באחריות המלאה לוודא כי שום סמן סרטני לא “ייפול בין הכיסאות”. במקרים של איחור באבחון סרטן הערמונית, הפיצוי יכול להגיע לסכומים משמעותיים המשקפים את אובדן החיים והפגיעה הכלכלית הכבדה במשפחה.
מדובר בפסק הדין בת”א 5370-09-23, שניתן בבית המשפט המחוזי מרכז-לוד על ידי כבוד השופטת בלהה טולקובסקי.
לשרותכם משרד עו”ד בנו גליקמן
ליווי עד הפיצוי
