על שמירת רשומות רפואיות במרפאות וחשיבותן

מהי רשומה רפואית?

רשומות רפואיות כוללות את המידע הרלוונטי אודות המטופלים, לרבות היסטוריה רפואית, טיפולי עבר ותלונות קודמות, מצב רפואי נוכחי, מסמכים ובדיקות (כולל צילומים, בדיקות דם, מכתבי אשפוז ושחרור), וכל פרט אשר רלוונטי למהלך הטיפול במוסד הרפואי.

ניהול רשומות רפואיות היא חובה המעוגנת בחוק זכויות החולה. צוות המוסד הינו הגורם האחראי על שמירת, ניהול ועדכון הרשומה הרפואית באופן שוטף, והמטופל מחזיק בזכות לקבל לידיו את הרשומה בכל עת.

אחת ממטרות הרשומה הרפואית היא לשקף נאמנה את טענותיכם ותלונותיכם, על כן חשוב מאוד לעקוב אחר הרישום ולוודא כי הוא תואם את דבריכם ולא את צרכי הצוות הרפואי.

למה נועדה שמירת רשומות רפואיות?

הרשומה הרפואית מהווה חלק אינטגרלי מכל טיפול רפואי. מדובר בכלי נוח, זמין ויעיל לתיעוד הטיפול ולשימור כל המידע הקשור אליו, כולל תעוד ורישום של הרציונל הקליני ושיקול הדעת המקצועי שעמד מאחורי ההחלטות הרפואיות. בהיעדר רשומה רפואית נאותה לא ניתן לבדוק ולבחון את הסבירות של ההחלטה הרפואית.

שמירת רשומות רפואיות במרפאות ובתי חולים מיטיבה גם עם המטופל, שכן מדובר בפעולה המאפשרת לנהל מעקב נאות אחר מהלך טיפולו. הרשומות הרפואיות עשויות למנוע טעויות הקשורות להעברה לקויה של מידע בין הגורמים המטפלים השונים.

מהי חשיבותה של שמירת רשומות רפואיות?

שמירת רשומות רפואיות במרפאה ובבתי חולים הינו כלי בעל ערך הן לגורמים המטפלים והן למטופל.

מבחינה רפואית, הרשומות מאפשרות רצף טיפולי הולם ומבוקר עם סיכון מופחת לטעויות. מדובר בכלי עזר לביצוע פעולות כמו ניתוח נתונים וניהול סיכונים, אשר משמשות לטיוב תהליכי קבלת החלטות קליניות וקביעת מדיניות הטיפול, בפרט שמדובר על מטופלים בכמה מחלקות.

מבחינה אדמיניסטרטיבית, ניהול תקין של הרשומות הרפואיות משמש כלי לדיווח, תקשורת והעברת מידע בין גורמים מטפלים ולמטופל. הרשומה משמשת כאמצעי למעקב, בקרה והערכת איכות הפעילות הרפואית. זאת ועוד, ניהול מאגר איכותי של רשומות רפואיות מקיפות משמש כבסיס למחקר ופיתוח הרפואה וקידום הבריאות בקהילה. כמו כן, מדובר בכלי אפקטיבי לניהול הצד הפיננסי של המוסד הרפואי, לרבות תמחור וגבייה.

מבחינה משפטית, הרשומה הרפואית עשויה להוות ראייה משפטית איכותית בתיקי רשלנות רפואית ותביעות ביטוח. במקרה של הליכים משפטיים מסוג זה, לרשומה עשויה להיות תפקיד קריטי שכן היא מהווה ראיה אותנטית, מהימנה ורבת משקל המעידה על אופן התנהלות הצוות הרפואי בזמן אמת.

מהי רשומה רפואית תקינה? ומהן ההשלכות של רישום חסר או לקוי?

רשומה רפואית תקינה תכלול רישום כרונולוגי, ענייני ואובייקטיבי של השתלשלות העניינים מרגע קבלת המטופל, דרך בירור תלונתו או בעייתו הרפואית ועד למתן הטיפול עצמו. מהלך הטיפול הרפואי יתועד באופן התואם ללוח הזמנים לפיו הוא התנהל, בצורה אינפורמטיבית ועניינית ותוך ציון עובדות רלוונטיות.

ההשלכות הרפואיות של רישום לקוי או בלתי-שלם של הרשומה הן הטלת פגם בתהליך קבלת ההחלטות הקליניות בשל הפגיעה ברציפות, שלמות ואף נכונות המידע המועבר בין המטפלים. התוצאה עשויה להיות קבלת טיפול בלתי מתאים.

ההשלכות המשפטיות של רשומה רפואית חסרה או לקויה אודות ההתנהלות הרפואית שעומדת במחלוקת עשויות להיות העברת נטל ההוכחה מהמטופל אל המטפל, שעתה יצטרך להוכיח כי לא התרשל בכל יהיה קשר יותר להוכיח רשלנות רפואית באם המטופל יגיע להליך משפטי.

שאלות ותשובות בנושא רשומות רפואיות ונטל ההוכחה

אם המרפאה לא מוסרת לי את התיק הרפואי, מה עושים?

יש לפנות בבקשה רשמית ובכתב, ובמקרים המתאימים ניתן לפנות לבית המשפט בבקשה לצו גילוי מסמכים המחייב את המוסד למסור את מלוא הרשומה הרפואית.

מה קורה אם הרשומה חסרה אבל אני זוכר בבירור מה קרה?

עדות אישית שלכם עדיין רלוונטית ויכולה לתמוך בתביעה, אך ככל שהרשומה חסרה יותר, כך גדל הסיכוי שנטל ההוכחה יעבור לצד המטפל להוכיח שהוא כן פעל כראוי.

איך אפשר לדעת אם הרשומה שקיבלתי “תקינה” מבחינה משפטית?

עורך דין המתמחה ברשלנות רפואית יכול לבדוק את הרשומה מול הסטנדרט הנדרש (רישום כרונולוגי, עובדתי ומלא) ולזהות פערים שעשויים להעיד על בעיה משפטית.

כמה זמן חייבת המרפאה לשמור את הרשומה הרפואית

חוזרי משרד הבריאות קובעים תקופות שמירה מינימליות לרשומות רפואיות, המשתנות בהתאם לסוג המסמך ולגיל המטופל. באופן כללי, מרפאות ובתי חולים מחויבים לשמור רשומות רפואיות של מטופלים בגירים לתקופה של שנים רבות (לרוב לפחות 20 שנה ברשומות אשפוז), ואילו רשומות של קטינים נשמרות עד הגיעם לגיל מסוים מעבר לגיל 18, בשל תקופת ההתיישנות המוארכת החלה על קטינים. מרפאה שמשמידה רשומות לפני תום התקופה המחייבת, או שאינה מאתרת רשומה ישנה בטענת “עבר הזמן”, עשויה לשאת באחריות בגין הנזק הראייתי שנגרם למטופל כתוצאה מכך.

מה קורה כשמרפאה פרטית או רופא עצמאי סוגרים את העסק

שלא כמו בית חולים גדול בעל מערך תיעוד ממוחשב ומסודר, מרפאות פרטיות קטנות ורופאים עצמאיים מתמודדים לעיתים עם קשיים כאשר העסק נסגר, הרופא פורש או נפטר. במקרים אלה, חלה על הרופא או על יורשיו חובה להעביר את הרשומות הרפואיות לגורם ממשיך (כגון רופא אחר שממשיך את הטיפול, או ארכיון מוסדר), ולא להשמידן או לזנוח אותן. מטופל שמתקשה לאתר את התיק הרפואי שלו לאחר סגירת מרפאה שטיפלה בו, יכול לפנות למשרד הבריאות לבירור היכן הועברו הרשומות, ואם התברר שהרשומות אבדו כתוצאה מהתנהלות רשלנית של המרפאה, עשויה לקום עילת תביעה עצמאית בגין הנזק הראייתי שנגרם.

מרפאה פרטית קטנה מול בית חולים גדול – הבדלים מעשיים

בבתי חולים גדולים קיימת בדרך כלל מערכת ממוחשבת מרכזית לניהול רשומות, עם גיבויים, בקרת גרסאות, ותיעוד אוטומטי של זמני כניסה ועריכה – מה שמקשה על טענות של “אובדן” רשומה. במרפאות פרטיות קטנות, לעומת זאת, התיעוד עשוי להתבסס עדיין על קבצי נייר או מערכות ממוחשבות פשוטות יותר שאינן מגובות כראוי, מה שמעלה את הסיכון לאובדן מסמכים או לתיעוד חלקי. כאשר מתעורר חשד לרשלנות רפואית במרפאה פרטית, חשוב במיוחד לפעול מהר לבקש עותק מהתיק המלא, שכן ההסתברות לאובדן או “היעלמות” מסמכים לאורך זמן גבוהה יותר מאשר במוסד גדול ומסודר.

כמה שנים חייבת מרפאה לשמור את הרשומה הרפואית שלי?

התקופה משתנה בהתאם לסוג המסמך וגיל המטופל, אך ברוב המקרים מדובר בשנים רבות, לרוב 20 שנה ומעלה לרשומות אשפוז, ותקופה ארוכה יותר עבור קטינים בשל תקופת ההתיישנות המוארכת החלה עליהם.

הרופא הפרטי שטיפל בי סגר את המרפאה, איך מוצאים את התיק שלי?

ניתן לפנות למשרד הבריאות לבירור היכן הועברו הרשומות, שכן חלה חובה על הרופא או יורשיו להעביר את התיקים לגורם ממשיך ולא להשמידם או לזנוח אותם.

מרפאה פרטית קטנה טוענת שאיבדה את התיק שלי, מה עושים?

יש לדרוש הסבר בכתב לאובדן, ולשקול פנייה משפטית, שכן אובדן רשומה כתוצאה מהתנהלות רשלנית של המרפאה עשוי לבסס עילת תביעה עצמאית בגין נזק ראייתי, בנוסף לכל עילה אחרת שקיימת בתיק.

יש הבדל בסיכון לאובדן מסמכים בין מרפאה פרטית לבית חולים גדול?

כן, למוסדות גדולים יש בדרך כלל מערכות ממוחשבות מסודרות עם גיבויים, בעוד שבמרפאות קטנות התיעוד עלול להתבסס על מערכות פשוטות יותר, ולכן מומלץ לפעול מהר יותר לקבלת עותק מהתיק כשמדובר במרפאה פרטית.

מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה מטופלים בתביעות רשלנות רפואית הכוללות בדיקת רשומות רפואיות ותיעוד חסר או לקוי. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים מתיק רפואי חלקי. עם אלפי תיקים שנוהלו, המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, ללקוח.

חושדים שהרשומה הרפואית שלכם חסרה או לקויה? דברו איתנו לפני שאתם פונים בחזרה למרפאה. צרו קשר עוד היום, לפני הצעד הבא.

לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.