ועדה רפואית בביטוח לאומי – המדריך המלא: איך להתכונן, מה לומר ואיך לצאת עם התוצאה הטובה ביותר

קיבלתם הזמנה לוועדה רפואית בביטוח לאומי. הלב קצת מהר, יש הרגשה שאתם עומדים לפני גורם שהתוצאה ידועה מראש והגורם הזה גם יכריע על חייכם, ואתם לא בטוחים בכלל איך להתנהל שם. זה מצב מוכר. הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי היא אחד הגורמים המשמעותיים ביותר שיקבעו את הזכאות לקצבה ואת גובה אחוזי הנכות שלכם. ולמרות שנדמה שמדובר בתהליך בירוקרטי ידוע מראש, ומה שקורה בחדר הקטן הזה ישפיע על ההכנסה שלכם לשנים קדימה, לא מדובר בדבר קשה כלל. המדריך הזה יכין אתכם לכל שלב.

מה זו בכלל ועדה רפואית בביטוח לאומי?

הוועדה הרפואית היא גוף מקצועי שמורכב מרופא מומחה אחד או יותר בתחומים הרלוונטיים למצבכם, לצד מזכיר/ה ועדה שתפקידם לרשום פרוטוקול ולדאוג שהזכויות שלכם נשמרות. תפקיד הוועדה הוא אחד: לקבוע את דרגת הנכות הרפואית שלכם באחוזים, בהתאם לקריטריונים שמופיעים במסמך הנקרא “ספר הליקויים” או תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט”ז-1956. על בסיס אחוזים אלה תיקבע זכאותכם לקצבה ולפיצויים.

כל מי שמגיש תביעה לקצבת נכות, בין אם מדובר בנכות כללית, פגיעה בעבודה, מחלת מקצוע או תאונת דרכים, נדרש בדרך כלל להיבדק בוועדה. ישנם חריגים, בעיקר במחלות קשות כמו סרטן, עיוורון, מחלות ניווניות כמו פרקינסון ו-ALS, ואוטיזם, שם עשויה הנכות להיקבע במסלול מהיר ללא התייצבות בפועל ויספיקו המסמכים הרפואיים.

ההכנה לפני הוועדה – זה שלב קריטי שאסור לדלג עליו

הטעות הגדולה ביותר שאנשים עושים היא להגיע לוועדה בלי הכנה מוקדמת. הוועדה אינה “שיחה”, היא הזדמנות אחת, קצרה יחסית, להציג את מצבכם הרפואי והתפקודי באופן שיתועד לצמיתות.

ראשית, כדאי לאסוף את כל המסמכים הרפואיים העדכניים שיש ברשותכם: סיכומי ביקור רופא, דוחות אשפוז, תוצאות צילומים ובדיקות, ניתוחים שעברתם וחוות דעת רפואיות. אם יש לכם מסמכים ישנים יותר שמתייחסים לאירוע המקורי, הביאו גם אותם. ארגנו הכל בצורה מסודרת, תסמנו את העיקר והכינו עותקים למקרה שהוועדה תרצה לשמור חלק מהמסמכים.

שנית, ויש כאן טיפ שאנשים רבים מפספסים: הכינו מראש דף כתוב עם רשימת כל הליקויים, המחלות והקשיים התפקודיים שאתם רוצים להעלות. אנשים שמגיעים לוועדה מתרגשים. ההתרגשות גורמת לשכחה. ושכחה כאן עלולה לעלות ביוקר. הדף הכתוב הוא רשת הביטחון שלכם. כתבו בו לא רק את שמות המחלות אלא גם את הקשיים היומיומיים: קושי להתלבש לבד, קושי לעמוד זמן רב, קושי בהליכה, קושי בשינה, הגבלות בתפקוד. אלה הם הדברים שהוועדה צריכה לשמוע.

לתשומת ליבכם – אל תעמיסו יתר על המידה – תכינו רשימה סדורה ומדויקת.

שלישית, אל תשכחו להביא תעודת זהות עם תמונה (גם רשיון נהיגה תופס). ללא זיהוי – לא ניתן להיבדק על ידי חברי הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי.

רביעית, אתם חייבים לבסס את מלוא התלונות והבעיות הרפואיות שלכם במסמכים הרפואיים – מה שלא נרשם בתעוד הרפואי לא קיים מבחינת רופאי הוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי. 

לבסוף, מומלץ מאוד להיוועץ עם עורך דין המתמחה בביטוח לאומי לפני הוועדה. עורך דין מנוסה יסביר לכם בדיוק מה מצופה מכם, איך לתאר את מצבכם בצורה שמשקפת את המציאות, ומה לא לומר.

מה קורה בתוך חדר הוועדה?

כשאתם נכנסים לחדר, הרופא כבר עיין בתיק שלכם. הוא ביקש לראות אתכם כדי לאמת, להעמיק ולבחון. השלבים בדרך כלל קבועים: קודם זיהוי עצמי, אחר כך תיאור הליקויים והקשיים שלכם, ולפי הצורך גם בדיקה גופנית.

תיאור הליקויים הוא החלק שאתם שולטים בו. אל תענו תשובות חד-מילוליות. אם הרופא שואל “איך אתה מרגיש?”, אל תגידו “לא טוב”. תארו: “יש לי כאבים עזים בגב בכל פעם שאני יושב יותר מ-20 דקות. אני לא יכול לישון ברצף בלילה. בבוקר אני זקוק לעזרה להתלבש”. פירוט קונקרטי ויומיומי – זה מה שעושה הבדל.

הבדיקה הגופנית, אם מתקיימת, מיועדת אך ורק לקביעת אחוזי הנכות. היא אינה טיפולית. כך שאין שום טעם לבקש מהרופא מרשמים, הפניות או עצות רפואיות. אין לו סמכות לכך, ובקשות כאלה יוצרות רושם לא נכון, למרות שלפעמים הן מעידות על המצוקה שלכם, ויכולים להיות מקרים שבקשות ושאלות כאלו יצרו קרבה ביניכם לבין הרופא.

הזכויות שלכם בוועדה – שלא תשכחו

מותר לכם להגיע עם מלווה, קרוב משפחה, חבר, מתורגמן, וכמובן עורך דין שיציג את המסכים הרפואיים ויציג את הקשיים והמגבלות שלכם. 

אם אתם מכירים את הרופא בוועדה היכרות אישית, חובתכם להודיע על כך מראש, מה גם ששואלים אתכם את השאלה הזו.

לאחר הוועדה, תהיו זכאים לקבל את הפרוטוקול וחוות הדעת – אלו ישלחו אליכם בדואר או דרך אתר הביטוח הלאומי.

חשוב מאוד לשים לב לפרוטוקול שמופיע על המסך שבפניכם, ולוודא שהמזכירה מתעדת את כל התלונות שלכם ואת כל מה שנאמר ולכן ההמלצה שלנו שתדברו פשוט לאט ותתנו להם זמן להקליד.

הטעויות שאנשים עושים – ושכדאי להימנע מהן

הטעות הראשונה היא להגיע לוועדה לבד. תביעת נכות היא עניין מורכב, ונוכחות מקצועית לצדכם שווה המון. הטעות השנייה היא לסמוך על הזיכרון בלבד, בלי רשימה כתובה. הטעות השלישית היא לצאת מהחדר כשיש לכם תחושה שלא אמרתם את הכל. אל תצאו. בקשו רגע, התייחסו לדף שהכנתם, וודאו שכל מה שרציתם לומר נאמר.

אם לא מדובר בנכות כללית אז טעות נוספת היא לדבר על מחלות עבר שאינן קשורות למצב הנוכחי. זה מבלבל ועלול להסיח את תשומת הלב. אם סובלים ממספר בעיות בו-זמנית, כמו בעיות לב וסוכרת, דייקו להציג מסמכים על כולן. בנכות הכללית ובתאונות עבודה החישוב המשוקלל של נכות מרובה יכול להגדיל משמעותית את האחוזים הסופיים.

ולבסוף: אל תגזימו ואל תמעיטו. היו מדויקים ואמיתיים. תיאור מדויק של המצב הוא אינטרס שלכם.

הכלל הוא – מה שלא נאמר לא קיים

הכלל הכי נכון – מה שלא רשום בתעוד הרפואי לא קיים!

אז מה קורה אחרי הוועדה?

ההחלטה נשלחת בדואר, בצירוף הפרוטוקול המלא. אם נקבעו אחוזי נכות מספקים, התיק עובר לפקיד תביעות שיקבע את דרגת “אי הכושר”, כלומר עד כמה הנכות פוגעת ביכולת שלכם לעבוד. הקצבה עצמה משולמת ב-28 בחודש, לאחר תקופה של כ-90 יום מקביעת הדרגה, ובמקרים מסוימים ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי על עד 12 חודשים שקדמו להגשת התביעה.

בנכות כללית – אחרי הוועדה הרפואית תהיה ועדה של עובדת סוציאלית שתכריע ביחס לכושר העבודה שלכם. עד כמה הוא נפגע והאם אתם באמת זכאים לקצבת נכות. 

אם ההחלטה לא משקפת את מצבכם, ניתן לערער תוך 60 יום. על החלטת ועדת העררים ניתן להמשיך ולערער לבית הדין לעבודה בשאלות משפטיות. חשוב לדעת שרבים שמקבלים תוצאה לא מספקת מוותרים בלי לנסות לערער. ערעור בליווי מקצועי עם חוות דעת רפואית עצמאית יכול לשנות את התוצאה דרמטית.

אין שנייה – אם אתם לא מרוצים מהתוצאה

ועדות רפואיות בביטוח לאומי עובדות בקצב מהיר. יש לכם הזדמנות אחת לעשות רושם ראשוני, ואם לא עשיתם זאת כמו שצריך, שעון החול לערעור מתחיל לדוק מייד.

אם נסכם את הדברים – 

(א) תגיעו תמיד עם רשימת תלונות מוכנה לוועדה רפואית בביטוח הלאומי.

(ב) שכל תלונה שלכם תהיה מגובה בתעוד רפואי רלוונטי.

(ג) אל תגזימו באופן קיצוני כי הדבר האחרון שאתם רוצים שיחשבו שאתם שקרנים.

(ד) אל תציגו חוות דעת רפואיות בשלבים הראשונים אלא רק בערעור.

(ה) תדברו לאט ושימו לב שכל הדברים שלכם נרשמים בפרוטוקול הוועדה הרפואית. 

(ו) לעתים התהליך בוועדות הוא ארוך ויכולות להיקבע מספר נכויות זמניות.

ההמלצה שלנו בסוף תהליך הוועדות הראשוני –  ערעור עם חוות דעת מקצועית!

שאלות נפוצות על ועדה רפואית בביטוח לאומי

מה זה ספר הליקויים או תקנות הנכות של ביטוח לאומי? ספר הליקויים הוא המסמך הרשמי שלפיו קובעת הוועדה הרפואית את אחוזי הנכות. הוא מפרט טווחי אחוזים לכל מגוון מצבים רפואיים.

האם חובה להתייצב לוועדה? בדרך כלל כן. אי-התייצבות עלולה לגרום לדחיית התביעה.

האם אני יכול להביא עורך דין לוועדה? כמובן. עורך דין רשאי לנכוח ולדבר בשמכם. להיות עם עורך דין זו האפשרות המומלצת.

כמה זמן לוקחת הוועדה? בדרך כלל כ-10 דקות, אך ייתכנו עיכובים בהמתנה.

מה עושים אם הוועדה קבעה אחוזים נמוכים מהצפוי? ניתן לערער על ההחלטה תוך 60 יום, רצוי בליווי עורך דין וחוות דעת רפואית.

האם ניתן לקבל פיצוי רטרואקטיבי? כן, עד 12 חודשים לפני הגשת התביעה.

מה אם אני מכיר את הרופא בוועדה? זכותכם לבקש להיבדק על ידי רופא אחר.

האם הוועדה עוזרת לי לקבל טיפול רפואי? לא. הוועדה קובעת אחוזי נכות בלבד, אין לה סמכות טיפולית.

מה קורה אם יש לי כמה ליקויים? כדאי להציג מסמכים על כולם. הנכויות מחושבות בשיטה משוקללת ויכולות להצטבר.

מתי מקבלים את הקצבה? לרוב לאחר כ-90 יום מקביעת הדרגה, ב-28 לחודש.

הצעד הבא הוא שלכם

ועדה רפואית בביטוח לאומי היא אחת מהנקודות הקריטיות בתהליך קבלת ומיצוי הזכויות שמגיעות לכם. ידע מוקדם, הכנה נכונה ולעיתים גם ייצוג מקצועי – הם ההבדל בין תוצאה ממוצעת לתוצאה שמשקפת את המציאות באמת.

עורך דין בנו גליקמן, עם ניסיון של למעלה מ-20 שנים בייצוג נפגעים מול ביטוח לאומי, חברות ביטוח ובתי משפט, מלווה אנשים בדיוק במצב הזה. אם אתם לפני ועדה, בתוך תהליך, או לא מרוצים מהחלטה שקיבלתם – פנו לייעוץ ראשוני ללא התחייבות, וקבלו תמונה ברורה של הזכויות שמגיעות לכם.

צרו קשר עם עו”ד בנו גליקמן לייעוץ ראשוני ללא עלות