נשללה קצבת הנכות מביטוח לאומי, מה לעשות?

ישנם מספר מצבים שבהם המוסד לביטוח לאומי רשאי על פי החוק לשלול את הזכות לקבלת קצבת נכות מטעמו, ואף לפעול לקבלת החזר הכספים ששולמו ביתר למבוטח.

יחד עם זאת, ניתן גם לפעול כנגד החלטת המוסד לביטוח לאומי לשלול את הקצבה ו/או לגבות את החזר הכספים. לשם כך מומלץ להיעזר בעו"ד שבקי בנושא נזקי גוף וזכויות הביטוח הלאומי.

באילו מקרים רשאי המוסד לביטוח לאומי לשלול קצבת נכות

המוסד לביטוח לאומי זכאי לשלול קצבת נכות הן כשמדובר בקצבת נכות מעבודה, והן כשמדובר בקצבת נכות כללית, וזאת כפי שיודגם ויוסבר להלן:

(א) שלילת גמלת נכות מעבודה לפי סעיף 145 חוק הביטוח הלאומי. סעיף זה קובע שהמוסד לביטוח לאומי רשאי לשלול גמלת נכות מעבודה (או להפחית/להשהות אותה), בכל אחד מהמקרים בהם המבוטח פעל באופן הבא:

(1) הפר, ללא צידוק מספיק, הוראה של רופא מוסמך לכך מטעם המוסד, שהייתה מכוונת להחיש את החלמתו, להחזיר את כושר עבודתו או להפחית את דרגת נכותו.

(2) נהג בדרך שמן המפורסמות הוא כי היא עלולה למנוע את החלמתו או החזרת כושר עבודתו או לעכב בעדן.

(3) הפר הוראות שניתנו על פי חוק הביטוח הלאומי בקשר לשיקומו המקצועי.

(ב) שלילת גמלת נכות כללית לפי סעיף 217 חוק הביטוח הלאומי. סעיף זה קובע שהמוסד לביטוח לאומי רשאי לשלול גמלת נכות כללית (או להפחית/להשהות אותה), במקרה בו המבוטח סירב ללא צידוק מספיק למלא אחר הוראות שניתנו לו בקשר להכשרה מקצועית, הסבת מקצוע, או השמה בעבודה, התואמות את כושרו הגופני ומצב בריאותו, או סירב לעמוד לבדיקות רפואיות או שיקומיות.

(ג) שלילת גמלה בשל שינוי בנסיבות מצבו של המבוטח, שבעטיין הוא איננו עומד עוד בתנאי הזכאות לקבלת הקצבה. מדובר לדוגמא במקרים בהם למבוטח נקבעה נכות זמנית, או דרגת נכה נזקק, או אובדן כושר עבודה זמני, אולם במסגרת הבדיקה החוזרת שעבר המבוטח על ידי הועדה הרפואית של המוסד, נמצא שמצבו הוטב והוא החלים כליל, ועל כן הוא אינו זכאי עוד לקבלת קצבת נכות.

(ד) שלילת גמלה בשל טעות של המוסד לביטוח לאומי או מידע כוזב שמסר המבוטח. מדובר במקרים בהם המבוטח לא היה זכאי מלכתחילה לקבל קצבת נכות, אך למרות זאת היא שולמה לו, וזאת בשל טעות של פקידי המוסד לביטוח לאומי, או בשל מידע כוזב ושקרי שהמבוטח מסר למוסד לביטוח לאומי. מדובר לדוגמא במקרים בהם המבוטח התחזה והתלונן שהוא סובל מבעיות רפואיות שונות שאינן קיימות באמת. על מנת לאתר ולחשוף מקבלי קצבאות שמקבלים את הקצבה במרמה תוך הצגת נתונים כוזבים, מפעיל המוסד לביטוח לאומי מערך של חוקרי שטח בפריסה ארצית. חוקרי המוסד לביטוח לאומי מוסמכים לבצע חקירות על-פי פקודת הפרוצדורה הפלילית. ממצאי החקירות שלהם אשר מצביעים על חשדות למרמה מועברים להגשת כתבי אישום באמצעות היחידה הארצית לחקירות פשעים כלכליים של משטרת ישראל.

כיצד ניתן לפעול כנגד החלטת המוסד לביטוח לאומי לשלול את קצבת הנכות

במידה והתקבלה הודעה מטעם המוסד לביטוח לאומי על שלילת הזכאות לקבלת קצבת נכות, אין להתייאש, ואין לראות בכך סוף פסוק. במקרה כזה יש בראש ובראשונה לבחון את כל הנימוקים והמידע שעליהם ההודעה מתבססת. במידה והמוסד לא נימק ופירט כדבעי את נימוקיו לשלילת קצבת הנכות, יש לפנות אליו בכתב ולבקש ממנו לפרט את מלוא הנימוקים והמידע לגבי החלטתו לשלול את קצבת הנכות.

אם הינך סבור שנימוקי המוסד אינם מוצדקים ונכונים, או מבוססים על מידע מוטעה/שגוי, יש לשוב ולפנות בכתב למוסד לביטוח לאומי ולהסביר לו מדוע הנימוקים אינם נכונים, ועל כן יש לבטל את החלטת שלילת קצבת הנכות.

במידה והמוסד לביטוח לאומי עומד על שלו, ועדיין מסרב לבטל את החלטתו לשלול את קצבת הנכות, ניתן להגיש ערעור על החלטתו בפני בית הדין לעבודה. לשם כך מומלץ מאד להיעזר בעו"ד שבקי בנושא נזקי גוף וזכויות הביטוח הלאומי.

זכות השימוע של המבוטח לפני שלילת הגמלה

בהתאם לנוהלי המוסד לביטוח לאומי, יש לערוך למבוטח שימוע לפני קבלת החלטה לשלול קצבה שלו בכל אחד מהמקרים הבאים: מסירת מידע מטעה, קבלת החלטה לגבי נכה נזקק, שלילת/הפחתת גמלה בשל שימוש ברכב שערכו על גובה מסויים, שינוי במעמד האישי, ושלילת תושבות סוציאלית.

במקרים אלו קיימת למבוטח זכות לעריכת שימוע בתוך 45 ימים מהמועד בו קיבל את ההודעה. במידה והמבוטח לא יפעל כנגד ההחלטה תוך 45 ימים, ולא יגיב ולא יעלה טענות כנגד שלילת או הפחתת הקצבה, תשלום הקצבה שלו יופסק או יופחת בהתאמה.

באילו מקרים רשאי המוסד לביטוח לאומי לגבות החזר תשלומי קצבת נכות

סעיף 315 לחוק הביטוח הלאומי קובע שבכל מקרה בו המוסד לביטוח לאומי שילם כספים למבוטח בטעות או שלא כדין, הוא יהיה זכאי לגבות מהמובטח את החזר הכספים הללו.

יחד עם זאת, החוק מתייחס באופן שונה למצבים בהם שלילת הזכאות נעשתה בשל טעות של המוסד לביטוח לאומי, ללא קשר למבוטח, לבין מצבים בהם השלילה נעשית בשל מידע כוזב שהמבוטח מסר למוסד. כלומר, החוק מבדיל בין מצב בו המבוטח נהג ביושר ותום לב, לבין מצב שבו הוא נהג בחוסר תום לב.

במקרה הראשון, בו שלילת הזכאות נעשתה בשל טעות של המוסד, הסכומים ששולמו למבוטח בטעות יקוזזו מתשלומים עתידיים שהוא זכאי להם, במספר תשלומים או בתשלום אחד, וזאת תוך התחשבות בנסיבות העניין ובמצבו של המבוטח. זאת, בהתאם לסעיף 315(1) לחוק.

במקרה השני, בו שלילת הזכאות נעשתה בשל חוסר תום לב של המבוטח, המוסד זכאי לתבוע מהמבוטח להחזיר לו את כל הכספים ששולמו לו ביתר ושלא כדין. זאת, בהתאם לסעיף 315(2) לחוק.

הועדה לבחינת חובות מטעם המוסד לביטוח לאומי

גם במקרה בו נקבע בסופו של דבר ששלילת הקצבה הינה מוצדקת, ניתן לפנות לוועדת המוסד לביטוח לאומי לבחינת חובות בבקשה לבטל או להפחית את החוב, וזאת עקב מצב רפואי או כלכלי קשה במיוחד של המבוטח.

על הועדה לאפשר למבוטח לטעון בפניה, אולם היא איננה חייבת להיעתר לבקשות שמוגשות אליה. עליה להפעיל שיקול דעת בכל מקרה ומקרה בהתאם לנסיבותיו הספציפיות והשיקולים הייחודיים האופייניים לו. בהתאם לכך, הועדה מוסמכת לקבל כל אחת מההחלטות הבאות: לעצור את גביית החוב, לפרוס את החוב לתשלומים, או לדחות את הבקשה.

על הועדה לפרסם את החלטתה, ולנמק אותה, וכן לפרט את השיקולים שהיא שקלה, המשקל שהיא נתנה לכל אחד מהם, וכיצד איזנה בין השיקולים השונים והנוגדים.

גם על החלטת הוועדה לבחינת חובות בפני בית הדין לעבודה ניתן להגיש ערעור, וזאת בכל הקשור להליך הדיון של הועדה וקבלת החלטתה.

על בית הדין לבחון האם הועדה הפעילה שיקול דעת כראוי, והוא לא יתערב בהחלטתה במידה והוא ישתכנע כי שההליך אצלה התנהל באופן תקין. לשם כך, על בית הדין לעבודה לבחון האם הוועדה פעלה באופן סביר, האם היא קיבלה את החלטתה על סמך תשתית עובדתית מוצקה, האם היא שקלה את כל השיקולים הרלוונטיים להחלטתה ונתנה לכל אחד מהם משקל ראוי, האם היא התעלמה משיקולים לא רלוונטיים, האם היא אפשרה למבוטח לטעון בפניה, האם היא נימקה כראוי, את החלטתה כראוי, וכדומה.