הגשתם תביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי בדרישה לקבלת קצבה כזו או אחרת?
במדריך שלפניכם תוכלו למצוא מידע מקצועי אשר יסייע גם לכם לא ליפול בין הכיסאות של הביטוח הלאומי.
המוסד לביטוח לאומי הינו גוף סטטוטורי האחראי על מימושן של רוב הזכויות החברתיות במדינת ישראל. גוף זה פועל כמוסד ביטוחי הגובה תשלום חודשי (דמי ביטוח לאומי) מכלל המועסקים במשק מגיל 18 ואילך, כאשר גובה התשלום נקבע על פי הכנסותיו וגילו של המבוטח. פעילותו של המוסד לביטוח לאומי מוסדרת בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ”ה 1995, שהוא למעשה חוק הקובע בין היתר את ההוראות העיקריות בכל הנוגע לזכאות הקצבאות (גמלאות) הניתנות על ידי המוסד ואליו נלווים חוקים נוספים בתחום הביטחון הסוציאלי של אזרחי המדינה.
סוגי קצבאות המוענקות על ידי המוסד לביטוח לאומי
את סוגי הקצבאות המוענקות על ידי המוסד לביטוח לאומי, נהוג לסווג לארבעה סוגי גמלאות עיקריים:
- קצבאות ילדים המוענקות לכלל אזרחי המדינה להם ילדים עד גיל 18
- קצבאות לחסרי הכנסה ומעוטי גמלה – קצבאות אלו ניתנות בהתאם לחוק הבטחת הכנסה והשלמת הכנסה
- קצבאות מחליפות שכר – קצבאות אלו ניתנות לכל אזרח אשר יכול לעבוד באופן זמני, כאשר בקצבאות אלו ניתן למצוא בין היתר את דמי האבטלה, דמי הלידה ודמי פגיעה בעבודה
- קצבאות ארוכות מועד – קצבאות הניתנות לכל אזרח שמסיבה כזו או אחרת איבד באופן קבוע את יכולת ההשתכרות, כאשר בין יתר סוגי הקצבאות ארוכות המועד ניתן למצוא את קצבת הנכות, קצבת שארים וקצבת זקנה.
חשוב לציין שקבלת מרבית סוגי הקצבאות הניתנות על ידי המוסד לביטוח לאומי, מצריכות הגשת תביעה לגמלה, כאשר סעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי: “כל תביעה לגמלה כספית תוגש למוסד תוך 12 חודשים מהיום בו נוצרה עילת התביעה”. לפיכך, כל אדם שאיחר בהגשת התביעה לקצבה, זכאי לקבלתה באופן רטרואקטיבי רק עבור השנה שקדמה להגשתה. כמו כן, חשוב לציין שהמוסד לביטוח לאומי מפעיל מערך חקירות שמטרתו לבדוק את אמיתות התביעות המוגשות לו, כאשר במקרים של מחלוקת בין התובע לבין המוסד, עומדת לרשות התובע ו/או המוסד לביטוח לאומי האפשרות להביא את המחלוקת להכרעתו של בית הדין לענייני עבודה.
ועדות רפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי – מה חשוב לדעת?
על מנת לבצע בדיקה לאמיתות התביעות השונות המוגשות למוסד לביטוח לאומי, המוסד מפעיל מערך של ועדות רפואיות שתפקידן לדון בבקשות השונות המוגשות לצרכי קבלתן של אחת מהקצבאות הבאות: קצבת נכות כללית, קצבת נכות מעבודה, קצבה לילד נכה, קצבה לשירותים מיוחדים וקצבה לנפגעים בפעולות איבה.
לצורך קבלת קצבת נכות, על מגיש התביעה להוכיח את נכותו בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, כאשר בהתאם לממצאי הועדה נקבעות למגיש התביעה דרגת נכות רפואית, כאשר התנאי לקבלת קצבת נכות הינה דרגת נכות רפואית של 60% לפחות ו/או דרגת נכות של 40% ובליקוי מסוים נכות רפואית של 25% לפחות. חשוב לציין שהבדיקות המתקיימות על ידי הועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי, הן בדיקות תקופתיות להן יידרש כל אדם הזכאי לקבלת קצבת נכות מעת לעת.
על כל החלטה של הועדה הרפואית, ניתן להגיש ערר תוך 60 ימים מקבלת ההחלטה, והמועד המדויק רשום במכתב ההחלטה של הביטוח הלאומי. הגשת הערר מתבצעת בפני ועדה רפואית לערעורים של המוסד לביטוח לאומי, כאשר בסמכות הועדה לעררים לשנות את אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו בוועדה הרפואית לנכות מעבודה. במקרים בהם תהיו מעוניינים להגיש ערר על החלטת הועדה הרפואית לעררים, תוכלו לעשות זאת באמצעות בתי הדין לענייני עבודה באזור מגוריכם. בכל פנייה שלכם להגשת תביעה לקצבת נכות מעבודה ו/או כל קצבת נכות כללית אחרת, מומלץ להיוועץ עם עורך דין נזקי גוף המתמחה בניהול תביעות לקבלת קצבאות נכות מטעם המוסד לביטוח לאומי.
ייצוג בוועדות הרפואיות באמצעות עו”ד
בפני כל אדם הנדרש להתייצב בפני ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי, עומדת האפשרות להתייצב בפני חברי הועדה כאשר הוא מלווה בעורך דין מייצג. במקרים אלו, עורך הדין ראשי לטעון בשמו של התובע, להגיש לחברי הועדה מסמכים בשמו, להשיב על שאלות בשמו ולבצע כל פעולה אחרת בשמו של המיוצג. בנושא זה, חשוב לציין שמיום ה-5/12/2015, קיימות הגבלות על גובה שכר הטרחה שעורכי הדין ו/או כל גורם מקצועי אחר העוסק במיצוי זכויות, רשאי לגבות עבור שירותיו המקצועיים. הגבלות אלו חלות על תביעות כגון: תביעה לקצבאות נכות כללית, תביעה לקצבאות שירותים מיוחדים, תביעה לקצבאות ילד נכה, תביעה לקצבאות עבור פגיעה בעבודה ועוד.
חשוב לציין שכל אזרח אשר הוכר כנכה עבודה, אשר חלה החמרה במצבו הבריאותי ו/או הכלכלי, רשאי להגיש בקשה לטובת קיומו של דיון מחדש בדרגת הנכות שנקבעה לו, וזאת במידה ועברו שישה חודשים מהקביעה האחרונה של דרגת נכותו ובמקרים בהם הוא מחזיק באסמכתות רפואיות המעידות על כך שמצבו הוחמר כתוצאה מהפגיעה בעבודה.
דמי פגיעה לנפגע בעבודה
על פי חוק הביטוח לאומי, כל מבוטח אשר נפגע מתאונת עבודה ו/או מחלת מקצוע, לרבות, פגיעות מיקרוטראומה, המחזיק באישור רפואי כי הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת, יהא זכאי לקבלת תשלום דמי פגיעה המהווים למעשה פיצוי על אובדן שכר ו/או הכנסה. דמי הפגיעה מהווים תשלום מחליף שכר לתקופה אשר אינו עולה על 13 שבועות, כאשר כל אדם שקיבל דמי פגיעה מהביטוח הלאומי ונותר עם נכות עקב הפגיעה, עשוי להיות זכאי לקצבת נכות מעבודה. תהליך הגשת התביעה לקבלת דמי פגיעה לנפגע עבודה יכול להתקיים במקביל להגשת תביעה לגמלת נכות מעבודה, כאשר חשוב לציין שקבלת דמי פגיעה לנפגע בעבודה, אינו מותנה בבדיקה על ידי ועדה רפואית הנדרשת אך ורק במקרים של הגשת תביעה לקצבת נכות מעבודה. שיעור דמי הפגיעה ליום מחושב בהתאם ל-75% מהכנסתו היומית החייבת בדמי ביטוח לאומי של המבוטח וזאת בהתאם לנתוני השכר בשלושת החודשים אשר קדמו לחודש בו הוא הפסיק את עבודה בשל הפגיעה.
מענק נכות וקצבת נכות לנפגעי עבודה
על פי חוק הביטוח לאומי, כל אדם אשר נפגע במהלך עבודתו, זכאי למענק נכות מעבודה במקרים בהם נקבעה לו דרגת נכות בשיעור של 9% או יותר אך פחות מ-20%. מענק הנכות הוא תשלום חד פעמי. בכל הנוגע לגובה קצבת הנכות החודשית, התשלום בגינה מעדכן אחת לשנה וזאת בהתאם לשינויים במדד המחירים לצרכן. חשוב לציין שכל אדם שנכותו מזכה אותו בקצבה חודשית, לרבות, נכה עבודה, זכאי לגובה קצבה בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו.
חשוב לציין שמעבר לתשלומי דמי פגיעה, מענק עבודה וקצבת נכות חודשית, מבוטחים המתמודדים עם נכות, זכאים לזכויות והטבות נוספות כגון: מענק להתאמתה של סביבת המגורים ומענק לרכישת רכב ואביזרי רכב, פטור ממס הכנסה, זכאות להעסקת עובד זר בתחום הסיעודי, סיועי בשכר דירה, הנחות בתשלומי הארנונה, פטורים מתשלומי דמי ביטוח לאומי, תג חניה לנכה ועוד.
מעבר לכלל הזכויות להן זכאים נפגעי עבודה מטעם המוסד לביטוח לאומי, וזאת בגין אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי, הם זכאים ורשאים גם להגיש תביעת פיצויים מהמעסיק הישיר במסגרת הגשת תביעות כנגד חברות הביטוח המבטחות את מקום העבודה, וגם לצורך כך, מומלץ לשכור את שירותיו של עורך דין תאונות עבודה העוסק ומתמחה בתחום דיני עבודה.
מדוע חשוב לתאם בין קצבת הביטוח הלאומי לבין תביעת נזיקין
כאשר נפגע זכאי הן לגמלה מהמוסד לביטוח לאומי והן לפיצוי מתביעת נזיקין (למשל נגד המעסיק, נהג רכב פוגע, או גורם מזיק אחר), החוק קובע מנגנון המונע “כפל פיצוי” – סכומי הגמלאות ששולמו או שישולמו מהביטוח הלאומי מנוכים בדרך כלל מסכום הפיצוי הנפסק בתביעת הנזיקין. עם זאת, הניכוי אינו תמיד אוטומטי או פשוט, ואופן חישובו (ניכוי ערך היוון מלא מול חלקי, התייחסות לגמלאות עתידיות ולא רק לשעבר) יכול להשפיע משמעותית על הסכום הסופי שנשאר בידי הנפגע. משום כך, ניהול מתואם של שני המסלולים, בליווי עורך דין המכיר את שניהם, חיוני כדי להבטיח שהניכוי ייעשה נכון ושהנפגע ימצה את מלוא הפיצוי המגיע לו בפועל, ולא פחות מכך.
כיצד לא ליפול בין הכיסאות של המוסד לביטוח לאומי?
המוסד לביטוח לאומי הינו גוף סטטוטורי המתנהל ומנוהל על פי הבירוקרטיה הישראלית במסגרתה כל פעולה הקשורה לקידום ענייניכם בכל הנוגע למיצוי זכויותיכם אל מול המוסד לביטוח לאומי, חייבת להיעשות באמצעות הגשת טפסים ובירור מצב פנייתכם. על מנת להימנע ממקרים בהם הטיפול בענייניכם עלול “ליפול בין הכיסאות”, אנו ממליצים לכם בראש ובראשונה להכיר את מלוא זכויותיכם ולבחון את האפשרויות השונות העומדות לרשותכם לצורך מימוש זכויות אלו. לצורך כך, מומלץ לקבוע פגישת היכרות וייעוץ עם עורך דין העוסק ומתמחה במימוש זכויות ביטוח לאומי, ובמידת הצורך, להסתייע ולהיעזר בשירותיו לאורך כל הליכי הגשת הבקשה לקבלת קצבאות להן אתם זכאים על פי חוק ולצורך שמירה על מלוא הזכויות וההטבות המוענקות לכם מתוקף החוק. במקרים של הגשת תביעת נכות כללית כתוצאה מפגיעה בעבודה, חשוב ומומלץ להסתייע בשירותיו של עורך דין תאונות עבודה אשר יבחן עבורכם את מלוא האפשרויות העומדות לפניכם גם בכל הנוגע להתנהלות אל מול המוסד לביטוח לאומי וגם בכל הנוגע להגשת תביעות כנגד המעסיק ו/או חברות הביטוח השונות.
טעויות נפוצות במיצוי זכויות מול הביטוח הלאומי
הטעות הראשונה היא השתהות בהגשת התביעה מעבר לזמן הסביר, שעלולה לפגוע בזכאות. הטעות השנייה היא ויתור על ערר לאחר קביעת אחוזי נכות נמוכים, מתוך הנחה מוטעית שההחלטה סופית וללא אפשרות לשנותה. הטעות השלישית היא אי-בדיקת מכלול הזכויות וההטבות הנלוות (מענק התאמת דיור, מענק רכב, פטור ממס הכנסה, תג חניה), מתוך מיקוד רק בגמלה החודשית עצמה. הטעות הרביעית היא ניהול נפרד ולא מתואם של תביעת הביטוח הלאומי מול תביעת הנזיקין המקבילה, מה שעלול לפגוע בסכום הפיצוי הסופי בשל ניכויים שלא חושבו נכון.
שאלות ותשובות בנושא מיצוי זכויות מול הביטוח הלאומי
איחרתי בהגשת התביעה, אני מפסיד את כל הזכאות?
איחור עלול לפגוע בזכאות, ולכן חשוב להגיש בהקדם האפשרי מרגע היווצרות עילת התביעה ולהתייעץ לפני שמוותרים.
מה עושים אם הוועדה הרפואית קבעה אחוזי נכות נמוכים מדי?
ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים, בתוך 60 ימים מקבלת ההחלטה, והמועד המדויק רשום במכתב ההחלטה של הביטוח הלאומי, ובמידת הצורך להמשיך לבית הדין האזורי לעבודה.
אפשר לקבל גם קצבה מביטוח לאומי וגם לתבוע את המעסיק?
כן, מדובר בשני מסלולים נפרדים. מעבר לזכויות מול הביטוח הלאומי, ניתן במקביל להגיש תביעת נזיקין נגד המעסיק או חברת הביטוח שלו, ותיאום נכון בין השניים חשוב כדי למקסם את הפיצוי הכולל.
מה ההבדל בין נכות כללית לנכות מעבודה?
נכות כללית ניתנת בגין מצב רפואי שאינו קשור לתאונת עבודה או מחלת מקצוע, ואילו נכות מעבודה מותנית בקשר סיבתי ישיר בין הפגיעה לבין העבודה. תנאי הזכאות, אחוזי הסף והזכויות הנלוות שונים בין שני המסלולים, ולכן חשוב לבדוק לפי איזה מסלול מתאים להגיש את התביעה.
הוגש ערר לוועדה הרפואית לעררים וגם הוא נדחה – יש עוד מה לעשות?
כן, במקרים המתאימים ניתן להמשיך ולערער על החלטת הוועדה הרפואית לעררים בפני בית הדין האזורי לעבודה, בעיקר בשאלות משפטיות הנוגעות לאופן יישום התקנות והנהלים על ידי הוועדה.
מעל עשרים שנה, משרד עו״ד בנו גליקמן מלווה נפגעים במיצוי מלוא הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי, כולל ייצוג בוועדות הרפואיות ובערעורים, במקביל לתביעות נזיקין נגד מעסיקים וחברות ביטוח. אנחנו מכירים את המקרים האלה לעומק ולא נבהלים מבירוקרטיה מסובכת. המשרד פועל כמעטפת מלאה, One Stop Shop, ללקוח.
מרגישים שאתם “נופלים בין הכיסאות” מול הביטוח הלאומי? דברו איתנו לפני שאתם ממלאים טופס נוסף בעצמכם. צרו קשר עוד היום, לפני הפנייה הבאה.
מי שנותר עם נכות קשה אחרי פגיעה בעבודה ימצא בעמוד תביעות נזקי גוף קשים איך נבנים תיקים כאלה. התמונה המלאה של תביעה אחרי תאונת עבודה מוצגת בעמוד עורך דין תאונות עבודה, ושאלות על קצבאות, ועדות וטפסים בביטוח הלאומי נענות בעמוד עורך דין ביטוח לאומי.
לשירותכם,
צוות המשרד עו”ד בנו גליקמן – ליווי עד הפיצוי
נלחמים בשבילך מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי.
