אובדן כושר עבודה

עורך דין אובדן כושר עבודה – המדריך המקיף לתביעות וזכויות

אובדן כושר עבודה הוא אירוע משנה חיים שעלול להשפיע באופן דרמטי על איכות החיים שלכם ועל היכולת לפרנס את עצמכם ואת משפחתכם. במאמר זה נסביר את כל מה שצריך לדעת על תביעות אובדן כושר עבודה והחשיבות של ליווי משפטי מקצועי.

מהו אובדן כושר עבודה?

הגדרה משפטית

לאובדן כושר עבודה הגדרות רבות בגלל שניתן לקבל עליו פיצוי כספי מכמה גורמים שונים וכל גורם מגדיר אובדן כושר עבודה באופן שונה.

ניתן לקבל ולהכיר באובדן כושר עבודה בבית המשפט בעקבות תביעה נזיקית, בביטוח הלאומי וכמובן על בסיס פוליסת ביטוח פרטית או בקרן הפנסיה.

בעיקרון, אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב בו אדם אינו מסוגל להמשיך לעבוד בעבודתו או בעבודה סבירה אחרת (לפעמים בהתאם לכישוריו והכשרתו), באופן זמני או קבוע, כתוצאה ממחלה או תאונה. ההגדרה המשפטית מתייחסת ליכולת להשתכר ולתפקד במסגרת העבודה.

סוגי אובדן כושר עבודה

קיימים מספר סוגים של אובדן כושר עבודה:

• אובדן כושר עבודה מלא: מצב בו האדם אינו מסוגל לעבוד כלל בעבודתו או בכל עבודה סבירה אחרת. במצב זה, אחוז אי הכושר הוא 75% ומעלה והמבוטח זכאי למלוא תגמולי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה.
• אובדן כושר עבודה חלקי: מצב בו האדם מסוגל לעבוד באופן חלקי או במשרה מצומצמת. אחוזי אי הכושר נעים בין 25% ל-74%, והפיצוי ניתן באופן יחסי לאחוז אובדן הכושר שנקבע.
• אובדן כושר עבודה זמני: מצב בו אובדן כושר העבודה הוא לתקופה מוגבלת וצפוי להסתיים עם החלמת המבוטח. הפיצוי ניתן רק לתקופת אי הכושר הזמנית, בכפוף לתקופת המתנה שקיימת בפוליסה או במקרים מיוחדים אם קיימת פרנצ’יזה אז התקופה מתקצרת.
• אובדן כושר עבודה תמידי: מצב בו נקבע כי אובדן כושר העבודה הוא קבוע ובלתי הפיך. במקרה זה, המבוטח זכאי לפיצוי מתמשך עד גיל הפרישה או בהתאם לתנאי הפוליסה, שקובעת גיל שונה מגיל הפרישה.

חשיבות ייצוג משפטי בתביעות אובדן כושר עבודה

מורכבות ההליך המשפטי

כשהחיים מביאים אותנו למצב של אובדן כושר עבודה, הדרך יכולה להיות מבלבלת ומתסכלת. חברות הביטוח, עם כל המשאבים והעורכי דין שלהן, יכולות להרגיש כמו חומה בצורה. דווקא ברגעים האלה, כשאתם הכי פגיעים, חשוב שיהיה לכם מישהו בצד שלכם.

למשל כאשר אתם ממלאים טפסים לתביעות ולפעמים מילה אחת יכולה לשנות את זכותכם לזכאות ב-180 מעלות או שאתם בכלל לא צופים את הסתבכות התביעה, כך שהטפסים הללו בהמשך ישמשו נגדכם בבית המשפט.

אל תתמודדו לבד מול המערכת. כשאתם בוחרים עורך דין מומחה לאובדם כושר עבודה, אתם בוחרים שותף שיילחם איתכם ובשבילכם, שיבין את הסיפור האישי שלכם, ויעשה הכל כדי להבטיח שתקבלו את הפיצוי שמגיע לכם בדין.

פנו עוד היום למשרדנו והיפגשו עם עורך דין בנו גליקמן, מהמומחים המובילים בארץ בתחום תביעות אובדן כושר עבודה.

שיחת הייעוץ הראשונה – ללא עלות וללא התחייבות. 

יתרונות שכירת עורך דין אובדן כושר עבודה

עורך דין מומחה בתחום יכול:

• ניהול משא ומתן עם חברות הביטוח: עורך הדין מנהל דיאלוג מקצועי מול חברות הביטוח, תוך שימוש בניסיונו להשיג את התנאים הטובים ביותר עבור הלקוח. הוא מכיר את הטקטיקות של חברות הביטוח ויודע כיצד להתמודד איתן, בפרט שעורך אובדן כושר עבודה ייצג בעבר את חברות הביטוח, אז הוא מכיר היטב את הנעשה מאחורי הקלעים.
• הכנת התיק המשפטי: איסוף וארגון כל המסמכים הרלוונטיים, כולל תיעוד רפואי, חוות דעת מומחים, ומסמכים תומכים אחרים. הכנה מקצועית של כתבי טענות והצגת הראיות באופן המיטבי לטובת הלקוח.
• ייצוג בוועדות רפואיות: ליווי המבוטח בוועדות הרפואיות, הכנה לקראת הוועדה, והצגת המקרה באופן מקצועי. עורך הדין מסייע בהבהרת הטיעונים הרפואיים ומוודא שכל המידע הרלוונטי מוצג כראוי ולא פחות חשוב מתועד כראוי בוועדה עצמה.
• הבטחת מיצוי זכויות: מעקב שוטף אחר התביעה והבטחה שכל הזכויות ממוצות במלואן. זיהוי הטבות נוספות שהמבוטח זכאי להן ווידוא שכל התשלומים מתקבלים בזמן ובמלואם.
• פטור ממס הכנסה: במקרים מיוחדים, כאשר הנכות הינה מעל 90% ניתן גם לפנות ולקבל פטור מתשלום מס הכנסה.

זכויות וזכאות בתביעות אובדן כושר עבודה

• הוכחת קיום פוליסת ביטוח מתאימה: על המבוטח להציג פוליסת ביטוח תקפה המכסה אובדן כושר עבודה. חשוב לוודא שהפוליסה הייתה בתוקף בזמן האירוע ושכל הפרמיות שולמו כנדרש. יש לבדוק את תנאי הכיסוי הספציפיים בפוליסה, כולל סכומי הביטוח והחריגים. חשוב להדגיש כי גם כאשר משולמת נכות חלקית על המבוטחים להמשיך ולשלם את הפרמיה היחסית אחרת הזכויות עלולות ללכת לאיבוד.

• עמידה בתקופת ההמתנה הנדרשת: תקופת המתנה היא פרק הזמן שחייב לחלוף מרגע התרחשות האירוע ועד לתחילת קבלת תגמולי הביטוח. תקופה זו נעה בדרך כלל בין 30 ל-90 יום, בהתאם לתנאי הפוליסה. במהלך תקופה זו על המבוטח להוכיח את המשך אי כושרו לעבוד. לאלו שיש להם פרנצי’זה יש תקופה קצרה ועדיפה יותר, במקרים הנכונים המצלתנו לרכוש היעדר המתנה או פרצ’יזה.

• הוכחת הקשר הסיבתי: על המבוטח להוכיח באמצעות מסמכים רפואיים ועדויות מומחים את הקשר הישיר בין המחלה או התאונה לבין אובדן כושר העבודה. נדרשת תיעוד רפואי מפורט, חוות דעת רפואיות, ולעתים גם עדויות ממקום העבודה המאשרות את אי היכולת לעבוד.

פניה לרופא תעסוקתי בקופת החולים הינה קריטית ומהווה הוכחה לאובדן כושר העבודה שלכם.

גובה הפיצוי בתביעת אובדן כושר עבודה:

• אחוז אובדן כושר העבודה: כשנקבעת דרגת אי הכושר שלכם על ידי הוועדה הרפואית, זה משפיע ישירות על גובה הפיצוי שתקבלו. אם נקבע אובדן כושר מלא, תקבלו את מלוא הפיצוי, ואם חלקי – תקבלו באופן יחסי. למשל, אם נקבעו 60% נכות, תקבלו 60% מהפיצוי המלא.
• גובה השכר המבוטח – פיצוי מלא: הפיצוי שתקבלו מחושב לפי השכר שביטחתם בפוליסה, בדרך כלל עד 75% ממנו. חשוב מאוד לוודא שהשכר בפוליסה מעודכן ומשקף את מה שאתם באמת מרוויחים, אחרת אתם עלולים להיפגע בגובה הפיצוי החודשי שתהיו זכאים לו.
• תנאי הפוליסה: כל פוליסה היא שונה ומגדירה תנאים משלה שמשפיעים על כמה כסף תקבלו בסוף. זה כולל את תקופת ההמתנה, איך מגדירים את העיסוק שלכם, עד מתי תקבלו פיצוי, ואיך הסכום מתעדכן עם הזמן.
• משך תקופת הזכאות: הפיצוי ישולם לכם כל עוד אתם עומדים בתנאים ולא חזרתם לעבוד. בדרך כלל זה יכול להימשך עד גיל פרישה, אבל יש פוליסות שמגבילות את זה למספר שנים מסוים. הכל תלוי במה שכתוב בפוליסה שלכם.

חשוב לקחת בחשבון שחברות הביטוח עושות בדיקות שנתיות, דהיינו מבקשות כל הזמן תעוד רפואי עדכני לוודא שאתם עדיין באובדן כושר עבודה וכן, שאתם עדיין בחיים.

תהליך הגשת תביעת אובדן כושר עבודה

שלבי התביעה

• איסוף מסמכים רפואיים בשלב זה נדרש לרכז את כל התיעוד הרפואי הרלוונטי למקרה שלך – החל מסיכומי אשפוז, דרך תוצאות בדיקות ועד חוות דעת רפואיות. חשוב להקפיד על סדר כרונולוגי ולוודא שכל מסמך מתוארך כראוי. מומלץ לשמור העתק מכל מסמך שמוגש.
• הגשת טופס תביעה לחברת הביטוח לאחר איסוף החומר, יש למלא את טופס התביעה בקפידה ובדייקנות. חשוב לתאר את האירוע בצורה ברורה ומפורטת, לציין תאריכים מדויקים ולצרף את כל המסמכים התומכים. חשוב ביותר להיעזר באיש מקצוע לגבי אופן המילוי והדיווח לחברות הביטוח ולביטוח הלאומי.

• בדיקה על ידי רופא מטעם חברת הביטוח בשלב זה תוזמן לבדיקה אצל רופא מומחה מטעם חברת הביטוח. הרופא יבחן את מצבך הרפואי ואת המסמכים שהגשת. חשוב להגיע מוכן עם כל המסמכים הרלוונטיים ולתאר את מצבך בצורה מדויקת ואמינה. הבדיקה הרפואית אינה מתבססת רק על חומר רפואי, אלא על הלבוש שלכם, הכימיה שתיצרו והרושם שתשאירו על הרופאים.

• קבלת החלטה ראשונית חברת הביטוח תבחן את כל החומר שהצטבר – המסמכים שהגשת, חוות הדעת של הרופא מטעמם, ונתונים נוספים. על בסיס זה תתקבל החלטה לגבי זכאותך לתגמולי ביטוח. ההחלטה תישלח אליך בכתב עם נימוקים מפורטים.
• אפשרות ערעור במידת הצורך אם אינך מסכים עם ההחלטה שהתקבלה, יש לך זכות להגיש ערעור. מומלץ להיעזר בעורך דין אובדן כושר עבודה המתמחה בתחום ולהגיש את הערעור בצורה מנומקת, עם חוות דעת רפואיות, תוך הצגת ראיות ומסמכים נוספים התומכים בטענותיך.

מסמכים נדרשים

• תיעוד רפואי מלא יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הקשורים למקרה, כולל סיכומי ביקור אצל רופאים, תוצאות בדיקות, צילומים והדמיות, סיכומי אשפוז וטיפולים. חשוב שהתיעוד יהיה רציף ומסודר כרונולוגית, כדי להציג תמונה מלאה של מצבך הרפואי.
• אישורי מחלה נדרש לרכז את כל אישורי המחלה שקיבלת מהרופאים המטפלים, כולל ימי מחלה, תקופות אי-כושר עבודה והגבלות תפקודיות. האישורים צריכים להיות חתומים כנדרש ולכלול פירוט של הסיבה הרפואית ומשך הזמן המדויק.

חלק מאישורי המחלקה אלו אישורי הרופאים התעסוקתיים בקופת החולים!

• תלושי שכר יש להמציא תלושי שכר מהחודשים שקדמו לאירוע ומהתקופה שלאחריו, כדי להוכיח את אובדן ההכנסה. חשוב להציג תלושים רציפים שמשקפים את השכר הקבוע והתנודות בהכנסה לאורך זמן.
• מסמכי פוליסת הביטוח נדרש להציג את הפוליסה המלאה על כל נספחיה, כולל תנאים כלליים, חריגים וכיסויים מיוחדים. חשוב לוודא שכל העמודים קריאים ושהפוליסה בתוקף לתקופה הרלוונטית לתביעה.
• חוות דעת רפואיות יש לצרף חוות דעת מקצועיות מרופאים מומחים בתחום הרלוונטי למקרה שלך. חוות הדעת צריכות להיות מפורטות, לכלול אבחנות ברורות, קביעת דרגת נכות אם רלוונטי, והמלצות לטיפול.

המלצתנו לפנות לרופאים בעלי שם וזאת רק בשלבי הערעור. במקרים בודדים יש טעם להביא חוות דעת לוועדה הראשונה.

טעויות נפוצות בהגשת תביעות

כיצד להימנע מטעויות קריטיות

• אי מסירת מידע מלא לחברת הביטוח העלמת מידע או מסירת מידע חלקי עלולה לפגוע קשות בתביעה שלך ואף להוביל לדחייתה. חשוב לשתף את כל המידע הרפואי הרלוונטי, גם אם נראה לך פחות חשוב. חברת הביטוח עשויה לגלות מידע שהוסתר, מה שיפגע באמינותך ובסיכויי התביעה.
• איחור בהגשת התביעה קיימת תקופת התיישנות של שלוש שנים לתביעות ביטוח, ואיחור בהגשה עלול לגרום לאובדן זכויות. חשוב להגיש את התביעה בהקדם האפשרי, תוך הקפדה על המועדים הקבועים בפוליסה ובחוק חוזה הביטוח. מומלץ לתעד כל תקשורת עם חברת הביטוח ולשמור העתקים.
• חתימה על מסמכים ללא ייעוץ משפטי לעיתים חברות הביטוח מציעות הסכמים או פשרות שנראים מפתים. אל תחתום על שום מסמך משמעותי ללא התייעצות עם עורך דין אובדן כושר עבודה המתמחה בתחום. חתימה פזיזה עלולה לפגוע בזכויותיך באופן בלתי הפיך.
• ויתור על זכויות ללא הבנה מלאה של המשמעויות לפני שאתה מסכים לפשרה או מוותר על זכויות, חשוב להבין את כל ההשלכות לטווח הארוך. התייעץ עם אנשי מקצוע, בדוק את כל האפשרויות העומדות לרשותך, והימנע מקבלת החלטות בלחץ או מתוך מצוקה רגעית.

לסיכום,

תביעת אובדן כושר עבודה היא הליך מורכב הדורש מומחיות וניסיון. שכירת עורך דין אובדן כושר עבודה שהוא מומחה בתחום יכולה להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה של התביעה ולהבטיח קבלת פיצוי הוגן.