בעת מחלה או אירוע רפואי פתאומי, הרשומות הרפואיות הן אלה שמכילות את כלל המידע בעניינו של המטופל, החל מתלונותיו או מצבו עת הגיעו אל חדר המיון וכלה בפעולות שבוצעו על ידי הצוות המטפל. האיגוד הישראלי לאיכות מגדיר רשומה רפואית כ”תיעוד של המפגש המקצועי בין מטפלים או מורשים מקצועיים אחרים למטופל, או מפגש מקצועי בין מטפלים או מורשים מקצועיים אחרים. איכות הרשומה ותיעוד המידע שבה משפיע על איכות הטיפול ותוצאותיו”. המטופל לא אחת פוגש באנשי מקצוע שונים במהלך הטיפול, כך שתיעוד רפואי נכון מסייע להבנה מקיפה של מהלך המחלה. תיעוד הבדיקות שנערכו בזמנים שונים, דיון בין אנשי הצוות, מדדים גופניים שנלקחו בנקודות זמן שונות וכן לאחר מתן טיפול חיוניים להבנת התפתחות המחלה ולהשפעת הטיפול על המטופל.
כמו כן, יש לזכור כי בעת הגשת תביעות לביטוח הלאומי או לחברת הביטוח, יידרש התובע לא אחת לצרף רשומות רפואיות בעניינו.
חקיקה בנושא תיעוד רפואי
המחוקק הכיר בחשיבות התיעוד הרפואי ואף עיגן אותה בחקיקה: פרק ה’ בחוק זכויות החולה, התשנ”ו – 1996:
- (א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.
(ב) המטפל, ובמוסד רפואי – מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין.
(ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי.
כמו כן, חוזר מנכ”ל משרד הבריאות שמספרו 6/96 מסביר את מהותה של הרשומה הרפואית, חשיבותה, התוכן המחייב שנדרש להיות בה, הנחיות לתיעוד “בזמן אמת” ככל הניתן וכן את מקומה של הרשומה הרפואית במסגרת ההתדיינות המשפטית. הרשומה הרפואית משמשת, מבחינת המוסד הרפואי והרגולטור, כבסיס לניהול סיכונים, ביצוע תחקירים, תמחור ושינוי דפוסי עבודה מקובלים – כאשר כל זאת למטרת עבודה איכותית ומיטבית יותר.
היבטים משפטיים בנוגע לתיעוד רפואי
לרשומה הרפואית השפעה מכרעת לא רק על הטיפול הרפואי אשר ניתן למטופל, אלא גם חשיבות משפטית בלתי מבוטלת. הרשומה הרפואית מהווה ראייה משפטית לאופן הטיפול ולפרטיו, והיעדרה עשוי לגרום לנזק ראייתי לתובע, שכן אין באפשרותו להציג את הטיפול אשר ניתן לו. במצב כזה, דוקטרינת הנזק הראייתי שהתפתחה בפסיקה מאפשרת להטיל את עוולת הרשלנות על הנתבע, שבמו ידיו יצר מצד של אי ודאות עובדתית, אשר שולל מהתובע את היכולת לדעת ו/או להוכיח מי ומה גרם לו לנזק. המרכיב האוטונומי שעומד בבסיסה של הדוקטרינה הוא זכותו של אדם לדעת את אשר גרם לנזק בזמן נתון, ובהילקח זכות זו נבצר מהאדם להוכיח כיצד נגרם הנזק. לכן, תיעוד רפואי הינו חשוב במיוחד לצורך תביעת רשלנות רפואית!
דוגמאות מהפסיקה
השופט י. עמית הדגיש בע”א 8842/08, פסקה 17, כי: ” הלכה היא כי הימנעות מעריכתו של רישום רפואי יכול שתביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע. זאת, שכן בעטיו של הנזק הראייתי אשר נגרם לתובע בהיעדר רישום רפואי, עלול התובע למצוא עצמו ניצב בפני קושי של ממש להוכיח את תביעתו על פי מאזן ההסתברויות…”. בע”א 7416/14, הרחיב השופט והצביע על כך שכאשר רופא מסביר למטופל על סיכונים אשר כרוכים בפרוצדורה רפואית מסוימת ובאלטרנטיבות הקיימות לה, עליו לתעד את הסבריו והפנה לחוק זכויות החולה, התשנ”ו – 1996. חסר ברישומים רפואיים עלול להוביל למסקנה כי הרופא לא מסר למטופל את מלוא המידע ולא וידא כי השלכותיה של בחירת המטופל ברורות. מצד שני, טען השופט עמית בשני פסקי הדין הללו כי קיימים מקרים בהם חסר בתיעוד רפואי ניתן להשלמה באמצעות עדויות וראיות אחרות, ולא תמיד החסר הראייתי יפגע ביכולת התובע להוכיח כי אכן נגרם לו נזק, כך שלא תמיד יהיה צורך להפעיל את דוקטרינת הנזק הראייתי. כך, יש לשים לב כי החסר בתיעוד הרפואי שנדון בע”א 7416/14 דווקא לא פעל לחובת המשיבים, אלא לחובתה של המערערת, בכך שהיה עליה להוכיח כי אכן נמסר מלוא המידע למשיבים.
משרד עורכי דין בנו גליקמן ישמח לעמוד לרשותכם ולענות על שאלה
