ביטוח לאומי תאונות אישיות – מה חשוב לדעת?

מהן תאונות אישיות בביטוח הלאומי?

בביטוח לאומי תאונות אישיות מוגדרות כאירוע פתאומי ובלתי צפוי, שאיננו תאונת עבודה או תאונת דרכים, ואשר גרם לנזק גופני למבוטח. מדי שנה מוגשות עשרות תביעות לביטוח לאומי בגין תאונות אישיות.

במה שונות תביעות ביטוח לאומי תאונות אישיות מתביעות אחרות?

מה שמייחד תיקי ביטוח לאומי תאונות אישיות מתביעות אחרות בגין נזקי גוף הוא שאין צורך בתביעה כנגד מזיק, על כל מה שכרוך בכך.

בתיקי רשלנות או אשמה נדרשת הוכחת עבירה על חובת זהירות או כוונת זדון, בהתאמה, כמו גם קשר סיבתי, נוסף על הנזק הגופני שנגרם לתובע.

לעומת זאת, תביעת ביטוח לאומי תאונות אישיות מצריכה את שלוש ההוכחות הבאות:

• הוכחה בדבר התרחשות התאונה
• הוכחת בדבר הנזק שנגרם לנפגע בגין התאונה
• הוכחת בדבר קיומה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות בתוקף.

תאונות אישיות בביטוח לאומי או פוליסת תאונות אישיות?

לא כולם מחזיקים בפוליסת תאונות אישיות מחברות הביטוח הפרטיות למיניהן, אך אזרחי ישראל הזכאים לביטוח לאומי מבוטחים בפוליסה כזו. רבים החליטו להקדים תרופה למכה ולרכוש פוליסת תאונות אישיות פרטית כתוספת על הביטוח הקיים מכוח החוק.

מהו הדין בביטוח לאומי לגבי תאונות אישיות?

מבוטח שנפגע בתאונה אישית יהיה זכאי לדמי תאונה מהביטוח הלאומי ככל שמתקיימים התנאים הבאים:

• הנפגע הוא תושב ישראל שגילו מעל 18 ונמוך מגיל הפרישה.
• התאונה איננה תאונת עבודה או תאונת דרכים.
• המבוטח איננו זכאי לתשלום מכל גורם אחר.
• המבוטח פנה לבדיקה רפואית כעבור 72 מרגע התאונה.
• התאונה פגעה בכושרו התפקודי ו/או בכושר העבודה של הנפגע, כאשר הדין אודות הזכאות משתנה בהתאם לקטגוריות הבאות:
  • אדם שעובד כשכיר יוכר כזכאי לדמי תאונה במידה והוכחה אי-מסוגלותו לעסוק בעבודתו הנוכחית או בעבודה אחרת, ובתנאי שכל ימי המחלה ממקום עבודתו הקודם נוצלו במלואם.
  • אדם שעובד כעצמאי ייחשב כזכאי לדמי תאונה במידה והוכח כי הוא איננו מסוגל לעסוק בעבודתו הנוכחית או בעבודה אחרת.
  • אדם שאיננו עצמאי ואיננו שכיר עשוי להיות זכאי לדמי תאונה באם הוא מצוי בבית החולים או לחילופין מרותק לביתו מסיבות רפואיות.
  • עקרת בית זכאית לדמי תאונה אם הוכח שאיננה מסוגלת לבצע את עבודות משק הבית.

מהו היקף דמי תאונות אישיות מביטוח לאומי?

במידה וכל התנאים שצוינו בסעיף הקודם מתקיימים והמבוטח הוכר כזכאי לדמי תאונה, הביטוח הלאומי יקנה לו פיצוי כספי בסכום התואם לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה – קרי על סך 75% מהשכר הממוצע משלושת חודשי העבודה שקדמו לתאונה, ולתקופה מקסימלית של עד 90 יום.

איך מגישים תביעה לביטוח הלאומי בגין תאונה אישית?

תביעה בגין תאונה אישית לביטוח לאומי צריכה להיות מוגשת בתוך כ-90 ימים ממועד האירוע, ולא יותר מכך. התביעה צריכה להיות מוגשת בשלמותה ולכלול את כל המסמכים הרלוונטיים, לרבות ההוכחות אודות עצם התרחשות התאונה והפגיעה במצבו התפקודי של הנפגע כתוצאה ממנה.

לתיעוד הרפואי חשיבות מכרעת בתיקי תאונות אישיות בביטוח לאומי. לדוגמא, מימוש הזכאות לדמי תאונה מצריכה הוכחה בדבר בדיקת הנפגע על ידי גורם רפואי בתוך כ-72 שעות לכל היותר מרגע התרחשות התאונה. לכן, יש להקפיד מבעוד מועד על גיבוש כל הראיות המעידות על התאונה והנזק שנגרם בגינה, לרבות השגת תצהירים מגורמים רפואיים רשמיים, עדויות ראייה לתאונה וצילומי המקום שבו אירעה.

חשוב להדגיש כי למרות היעדר חובת ההוכחה בגין רשלנות או אשמה, תביעות תאונות אישיות אינן דבר של מה בכך. מדובר בסוגיה משפטית מורכבת ורגישה אשר מצריכה מומחיות מקצועית מתאימה. לפני שמגישים תביעת תאונה אישית לביטוח הלאומי, מומלץ להסתייע בליווי משפטי מטעם עורך דין מוסמך המתמחה בתיקים מסוג זה.

מדוע כדאי להיוועץ בעורך דין תאונות אישיות?

עורך דין תאונות אישיות מחזיק בידע המשפטי ובניסיון הרלוונטי שמאפשר לו להעריך כראוי את מכלול היבטי המקרה, ולספק ייעוץ משפטי הולם ומועיל ללקוח. כך לדוגמא, עורך הדין יסייע לתובע להעריך את תחולת הביטוח והזכאות לדמי תאונה בהתאם לנזק הגופני שנגרם מהתאונה. עורך דין בעל מומחיות בתיקי תאונות אישיות פועל להגנת האינטרסים של הלקוח, ובכלל זה לשיפור סיכויי הזכייה ומקסום תשלומי הפיצויים מהתביעה.