אובדן כושר עבודה וביטוח לאומי

אובדן כושר עבודה מתרחש כאשר עובד, שכיר או עצמאי, מאבד את כושר העבודה שלו עקב בעיה בה לקה. לרוב מדובר בבעיות פיזיות, אך לעתים מדובר גם בבעיות נפשיות, כגון חרדות ובעיות פסיכולוגיות שבהן לדוגמא לקה עובד זק"א אשר עסק במתן טיפול לנפגעי פיגועים, וכיו"ב.

אובדן כושר העבודה יכול להתרחש באופן זמני, לפרק זמן מוגבל או לצמיתות, למשך כל יתרת חייו של העובד. בנוסף, אובדן הכושר יכול להתבטא באופן חלקי, כך שהנפגע אמנם מנוע מלעסוק במקצוע המקורי שלו, אך הוא עדיין יכול לעסוק במקצוע אחר, שדרישותיו קלות יותר לביצוע מבחינת העובד, או שהוא עדיין יכול להמשיך ולעסוק במקצוע שלו, אך בהיקף משרה נמוך בהרבה.

מטבע הדברים, אובדן כושר העבודה מונע או פוגע ביכולתו של העובד לעבוד ולהרוויח שכר עבודה. לפיכך, במקרה כזה, ביכולתו לקבל פיצויים, על מנת להבטיח את הכנסתו ויכולת הקיום הכלכלית שלו במקום שכר העבודה שאף הוא אבד לו במהלך בתקופת אובדן כושר העבודה שלו.

אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי

כיום ניתן לקבל בישראל פיצויים בגין אובדן כושר עבודה משני מקורות עיקריים: המוסד לביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות.

המוסד לביטוח לאומי מעניק פיצויים שונים בגין אובדן כושר עבודה לכל מי שמבוטח במסגרתו, וזאת בהתאם לסיבת האובדן: תאונת עבודה, תאונת דרכים, מחלה בריאותית, וכיו"ב. כך, למשל, מי שאיבד את אובדן כושר העבודה שלו עקב תאונת עבודה, זכאי לקבל דמי פגיעה במשך 3 חודשים, ולאחר מכן לקבל גמלת נכות מעבודה, במידה ונותרה לו נכות מפגיעת העבודה. עקרונית, כל תושב בישראל מגיל 18 ומעלה זכאי להיות מבוטח במסגרת המוסד לביטוח לאומי, אולם קבלת הפיצויים ממנו מותנית, כמובן, בתשלום דמי ביטוח לאומי.

חברות הביטוח הפרטיות מעניקות פיצויים בגין אובדן כושר לעבודה לכל מי שחתם אצלן בהן על פוליסת ביטוח אישית בגין אובדן כושר עבודה. לדוגמא, במסגרת פוליסת ביטוח מנהלים. גם כאן קבלת הפיצויים מותנית אף היא בתשלום דמי הפרמיה בגין הפוליסה.

פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה הינן פוליסות מורכבות מאוד, וחשוב להבין כי הזכאות שלכם לקבלת דמי ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה תיקבע על בסיס הגדרות הפוליסה. דהיינו כיצד ואיך מגדירה הפוליסה את אובדן הכושר.

המלצתי היא לרכוש כמה שניתן פוליסת אובדן כושר עבודה לעיסוק הספציפי שלכם. נכון, מדובר בפוליסות יקרות יותר, אבל הסיכוי שתצליחו לממש אותן מול חברות הביטוח גבוה הרבה יותר, ופוליסת ביטוח רוכשים כיוון שרוב בני האדם שונאי סיכון. אז אם כבר לרכוש ביטוח, אז שלפחות יכסה אתכם בעת הצורך.

פוליסות אובדן כושר עבודה – ההבדלים

ככלל קיימים שני סוגים של פוליסות אובדן כושר עבודה: פוליסה עיסוקית ופוליסה כללית:

 פוליסת אובדן כושר עבודה עיסוקית – בוחנת את יכולת החזרה לעבודה ביחס לעיסוק הספציפי המבוטח. למשל אם אדם העובד כאדריכל נפגע ממחלה או תאונה והוא רכש לעצמו פוליסת אובדן כושר עבודה עיסוקית, הרי שבתביעה למימוש הביטוח תיבחן אפשרות ההחזרה של אותו אדריכל לעבודתו כאדריכל ולא לכל עבודה אחרת.

פוליסת אובדן כושר עבודה כללית -בוחנת את יכולת החזרה לעבודה ביחס לכל עיסוק סביר. לפיכך, אם אותו אדריכל רכש לעצמו פוליסת אובדן כושר עבודה כללית, ללא הגדרה עיסוקית, והוא לא יכול לחזור לעבוד כאדריכל, אז לפי תנאי הפוליסה הוא יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר. אפילו כשומר בכניסה לקניון, כטלפן או כיועץ, זאת מכיוון שמבחינת חברת הביטוח/הגדרות פוליסת הביטוח הוא לא איבד את כושר העבודה בשיעור של 75%.

לבעלי חסכונות פנסיונים קיימים ביטוחי אובדן כושר עבודה, אך אלו לרוב ביטוחים כלליים, ולא ביטוחים עיסוקיים, המגדירים את העיסוק הספציפי שלכם. על כן אני ממליץ להתייעץ עם סוכן הביטוח שלכם שיעבור על כל התוכניות האפשריות וימצא לכם את התוכנית הטובה ביותר, בה הסיכוי למימוש והפעלת הפוליסה הוא הגבוה ביותר.

בפוליסות אובדן כושר עבודה לא ניתן לקבל יותר מ-75% מסך ממוצע ההכנסות לחודש בשנה החולפת. דהיינו, אם הרווחתם סך ברוטו של 120,000 שקלים, אז אם תממשו את פוליסת אובדן כושר עבודה תהיו זכאים לכל היותר לסך של 7,500 שקלים לחודש (75% מ-10,000 שקלים). כמובן שניתן לבטח סכומים גבוהים יותר ותשלמו מדי חודש גם פרמיה גבוהה יותר, כאשר בעת צרה תבקשו לממש את פוליסת אובדן כושר העבודה, חברת הביטוח תבדוק את ההכנסות ולא תוכלו לקבל מעבר ל-75% מהשכר החודשי הממוצע לשנה.

בתביעות אובדן כושר עבודה חשוב להתמצא היטב בסוגי הפוליסות השונות, ובעיקר באופן שבית המשפט מפרש אותן. לכן אחת הדרכים להתמודד עם טענות חברות הביטוח היא לעבוד עם טובי המומחים הרפואיים בתחום התעסוקתי ובכלל. החשיבות גדולה מפני שברגע האמת, חוות הדעת הרפואיות שנציג יוכיחו את אובדן כושר העבודה, גם בפוליסות ביטוח כלליות, שבהן לא צוין העיסוק המבוטח.